卷二中焦篇⑴

风温 温热 温疫 温毒 冬温（2）

〔自学时数〕45学时

〔面授时数〕14学时

〔目的要求〕 1、了解中焦温病的含义、证候分类、病机、治疗法则概要。

2、掌握中焦温病的主要证候、治法及其代表方剂。

3、熟悉中焦温病所附列的痹、疸、疟、痢在辨证论治方面作出的补充和发展。

〔讲解〕

(1)中焦篇 吴鞠通在本条注文中指出，“温病由口鼻而入，鼻气通于肺、口气通于胃。肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦”。这就是说，温病的传变规律，一般是自上而下，循上中下三焦之序而传变。“中焦篇”是讨论中焦温病辨证论治的专篇。所谓“中焦温病”，其涵义主要有三点：第一，从病位来看，定位在胃与脾。第二，从病性来看，以里热证和里实证为主；挟湿者，以里湿热证为主。第三，从病势来看，中焦温病多由上焦温病传变而来，属于温病的极期，邪气亢盛，正气未衰，正邪交争激烈。中焦温病不愈，则传入下焦，进入温病的后期。

(2)风温、温热、温疫、温毒、冬温 吴鞠通在上焦篇第一条中就列出了九种温病。这九种温病，从性质上以挟湿与否可以分成温热和湿热两大类。这里列举的五种温病，即属于其中之不挟湿者。它们在疾病性质和治疗方面具有共同的特点，因此，仍和上焦篇那样，把这五种温病放在一类加以讨论。

一、面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便濇，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，曰晡益甚者，传至中焦，阳明温病也(1)。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之(2)。暑温、湿温、温疟，不在此例(3)。

阳明之脉荣于面，《

伤寒论

》谓阳明病面缘缘正赤，火盛必克金，故目白睛亦赤也。语声重浊，金受火刑而音不清也。呼吸俱粗，谓鼻息来去俱粗，其粗也平等，方是实证；若来粗去不粗，去粗来不粗，或竟不粗，则非阳明实证，当细辨之，粗则喘之渐也。大便闭，阳明实也。小便濇，火腑不通，而阴气不化也。口燥渴，火烁津也。舌苔老黄，肺受胃浊，气不化津也（按《

灵枢

》论诸脏温病，独肺温病有舌苔之明文，余则无有。可见舌苔乃胃中浊气，熏蒸肺脏，肺气不化而然），甚则黑者，黑，水色也，火极而似水也，又水胜火，大凡五行之极盛，必兼胜己之形。芒刺，苔久不化，热极而起坚硬之刺也；倘刺软者，非实证也。不恶寒，但恶热者，传至中焦，已无肺证，阳明者，两阳合明也，温邪之热，与阳明之热相搏，故但恶热也。或用白虎，或用承气者，证同而脉异也。浮洪躁甚，邪气近表，脉浮者不可下，凡逐邪者，随其所在，就近而逐之，脉浮则出表为顺，故以白虎之金飇以退烦热。若沉小有力，病纯在里，则非下夺不可矣，故主以大承气。按吴又可《

温疫论

》中云：舌苔边白但见中微黄者，即加大黄，甚不可从。虽云伤寒重在误下，温病重在误汗，即误下不似伤寒之逆之甚，究竟承气非可轻尝之品，故云舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的系燥结痞满，方可用之。

或问：子言温病以手经主治，力辟用足经药之非，今亦云阳明证者何？阳明特非足经乎？曰：阳明如市，胃为十二经之海，土者万物之所归也，诸病未有不过此者。前人云伤寒传足不传手，误也，一人不能分为两截。总之伤寒由毛窍而谿，谿、肉之分理之小者；由谿而谷，谷、肉之分理之大者；由谷而孙络，孙络、络之至细者；由孙络而大络，由大络而经，此经即太阳经也。始太阳，终厥阴，伤寒以足经为主，未始不关手经也。温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包，上焦病不治，则傳中焦，胃与脾也，中焦病不治，即傳下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦，温病以手经为主，未始不关足经也。但初受之时，断不可以辛温发其阳耳。盖伤寒伤人身之阳，故喜辛温甘温苦热，以救其阳；温病伤人身之阴，故喜辛凉甘寒甘醎，以救其阴。彼此对勘，自可了然于心目中矣。

白虎汤（方见上焦篇）

大承气汤方

大黄六钱 芒硝三钱 厚朴三钱 枳实三钱

水八杯，先煮枳、朴，后纳大黄、芒硝，煮取三杯。先服一杯，约二时许，得利止后服，不知，再服一杯，再不知，再服。

〔方论〕此苦辛通降醎以入阴法。承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，非有一毫私智穿凿于其间也，故汤名承气。学者若真能透彻此义，则施用承气，自无弊窦。大黄荡涤热结，芒硝入阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泻中宫之实满（厚朴分量不似《伤寒论》中重用者，治温与治寒不同，畏其燥也）。曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也，若去入阴之芒硝，则云小矣；去枳、朴之攻气结，加甘草以和中，则云调胃矣。

〔讲解〕

本条论述中焦温病的证候和治疗方法。

(1)面目俱赤，……阳明温病也 这里列举了中焦温病的主要证候。“面目俱赤”，指颜面和眼白都发红，赤色主热主火。《

素问

•热论》谓：“阳明主肉，其脉挟鼻，络于目，故身热头疼而鼻干，不得卧也”。这就是说，足阳明胃经循行于人体的面目部分，如果望之面目红赤，说明阳明热盛。"语声重浊，呼吸倶粗”，“肺如钟，撞则鸣”，由于热邪亢盛，肺气郁遏，所以闻之声音粗重，呼气和吸气都粗而快。“大便闭”，说明实热结于大肠。"小便闭”，这是由于里热盛迫津液外泄，大汗伤液，所以出现尿少，尿黄而不通利。需要指出的是，从注文中看出，这里还应有"口燥渴”一证，从临床实际来看，由于里热灼津，津随汗泄也必然出现口燥而渴饮一证。“舌苔老黄，甚则里有芒刺”，察舌验齿是温病辨证的重要见证。

叶天士

提出的卫气营血辨证，把舌苔变黄作为温病由卫分进入气分的重要标志。热入气分，舌苔变黄，而且随热盛而黄苔加深，甚至出现沉香色、黑褐色燥苔和芒刺，均说明热盛于里而且耗伤肺胃津液。“但恶热，不恶寒”，说明邪不在表，里热已盛。发热是温病的主证。从热型来看，温病初起，发热而伴有轻度的恶风恶寒。温病由表入里以后，则表现为但热不寒。"日晡（bū补）”，即十二时辰中的申时，即下午3〜5时。“日晡益甚”，指午后热重。温病患者，由于热盛伤阴，所以多出现午后发热加重。上述证候，均属里热盛、津液伤的表现，说明温病已不在上焦肺卫而进入中焦阶段。中焦温病已如上述，定位在胃与脾。胃属足阳明之脉，所以中焦温病又称“阳明温病”，故原文谓”传至中焦，阳明温病也”。

（2)脉浮洪躁甚者，……大承气汤主之 阳明温病，从病性来讲，属里热盛化燥伤津，其临床表现，已如上述。但是由于病位不同，临床上有两种证型：一种热邪㳽漫，充斥全身，吴氏谓之"邪气近表”，所以脉象“浮洪躁甚”，在治疗上，用清法，治以白虎汤；另一种热邪化燥成实，结于大肠，腑气不通，吴氏谓之“病纯在里”，所以脉象不浮反沉，但是一定是沉实有力，在治疗上，就要用下法，治以大承气汤通下热结，荡涤腑实。注文中，吴氏对承气汤方义作了明确的解释，他说：“承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气”。意即由于热结被排出体外，腑气通顺了，津液不再继续损耗，所以胃气就恢复了正常下降之势。用承气汤攻逐热结，在外感急性热病极期的治疗中，无论是伤寒，还是温病，都是重要的逐邪方法。

(3)暑温，湿温，温疟，不在此例 暑温，湿温，属于温病之挟湿者，温疟与暑温、湿温有关，且历来为中医独立病名，以上三种病，其证治与上述不同，所以指出“不在此例”。

〔临证意义〕

中焦温病阶段，邪气盛实，正气抗邪有力，因此正邪交争激烈，治疗上主要用清、下法来祛除热邪，保存阴液，即急下存阴之法。代表方剂为白虎汤和承气汤。凡表现为大热、大汗、大渴、脉洪大者，可用白虎汤清热以存阴；凡表现为热盛、大便闭结甚至出现痞、满、燥、实，脉沉实有力者，可用承气汤攻下以救阴。这说明了阳明温病虽然都表现为里热证，但是如果病位不同，就要采取不同的治疗方法。正如吴鞠通所述，"凡逐邪者，随其所在，就近而逐之”。

临床运用举例：

史氏，廿七岁，癸丑年七月一日。

温热误汗于前，又误用龙胆芦荟等极苦化燥于后，致七月胎动不安。舌苔正黄，烂去半边。目睛突出眼眶之外，如蚕豆大。与玉女煎加犀角，以气血两燔，脉浮洪数极故也。

生石膏四两 知母一两 炙甘草四钱 犀角六钱 京米一撮 细生地六钱 麦冬五钱

初二日 烦躁稍静，胎不动，余如故。照前方再服三帖。

初五日 大便不通，小便数滴而已，溺管痛，舌苔黑，唇里裂，非下不可，虽有胎，经云："有故无殒，做无殒也”

生大黄六钱 元明粉四钱 川朴一钱 枳实一钱

煮两杯，分二次服，得快便即止。

初六日 下后脉静身凉，目眼渐收，与甘寒柔润。

初十日 复脉汤去刚药。

十四日 复脉加三甲。

二十日 服专翕大生膏十二斤，至产后弥月方止。

(《

吴鞠通医案

•温疫》）

本案为阳明温病重症案。温病本易化燥伤阴，又加以误用辛温发汗，苦寒伤阴，证见热盛，舌黄，脉洪等，吴氏用大剂加减玉女煎（即白虎合增液汤）清热养阴。后热结成实，虽系孕妇病温，吴氏仍大胆使用大承气汤，酌减枳、朴用量；取得一剂下后脉静身凉的疗效。后用复脉汤，专翕大生膏养阴填精而收功。清热养阴是温病最重要的治疗大法，本案先清后下，合以养阴，很有代表性。

二、阳明温病，脉浮而促者，减味竹叶石膏汤主之。

脉促，谓数而时止，如趋者遇急，忽一蹶然，其势甚急，故以辛凉透表重剂，逐邪外出则愈。

减味竹叶石膏汤方（辛凉合甘寒法）

竹叶五钱 石膏八钱 麦冬六钱 甘草三钱

水八杯，煮取三杯，一时服一杯，约三时令尽。

〔讲解〕

本条述阳明温病出现促脉的治疗。

促脉，为数中一止，止无常数，即脉率快，且中有间歇的脉象。《

注解伤寒论

•辨脉法第一》谓："脉来数，时一止复来者，名曰促。脉，阳盛则促。”心主血脉，由于阳气过盛而耗伤心阴，就可能出现促脉。热性病由肺胃而累及于心，均非轻症，因此注文谓“其势甚急”减味竹叶石膏汤用生石膏清透阳明之热，以竹叶、麦冬清心热、益心阴。在服药方

法上

，也不拘于一般服药方法，每两小时服一次，六小时内服完一剂。

〔临证意义〕

关于温病出现促脉的治疗，仍以清热为本，吴鞠通谓：“余一生治病，凡促脉主以石膏，……盖促为阳属火，故以石膏清肺胃之阳”。他还主张生石膏用量不必拘于常量。今录一案，以供参考：

陈XX，三十二岁，温热面赤，口渴烦躁、六七日壮热大汗，鼻 衄，六脉洪数而促，左先生用五苓散双解表里，余曰，此温病阳明经证也，其脾促，有燎原之势，岂缓药所能挽回，非白虎不可。

生石膏八两 知母一两 生甘草五钱 粳米二合 白茅根一两 侧柏叶炭八钱

煮四碗，分四次服。尽剂而脉静身凉。

(《吴鞠通医案•温毒》）

需要注意的是，温病出现促脉，除阳明热盛者外，后期由于肝肾阴伤，正虚邪恶，水不济火，也可以出现细促脉象，前者脉浮洪而促，出现在温病极期，治以清热，后者脉细而促，出现在温病后期，治以养阴为主，用三甲复脉汤之类治疗。临证结合全身情况，二者不难鉴别。

三、阳明温病，诸证悉有而微，脉不浮者，小承气汤微和之。

以阳明温病发端者，指首条所列阳明证而言也，后凡言阳明温病者仿此，诸证悉有，以非下不可，微则未至十分亢害，但以小承气通和胃气则愈，无庸芒硝之软坚也。

〔讲解〕

本条述阳明里实轻证用小承气汤治疗。

“诸证悉有而微”，指第一条所列阳明温病诸证都具备但程度较轻。"脉不浮者”，说明属热结于里而非白虎汤证。“微和之”，指稍事轻下以和胃气。小承气汤，即大承气汤方去掉咸寒软坚的芒硝并减枳、朴份量而成，因此攻下力量小于大承气汤。

从本条起至十七条，均讨论下证和下法的运用。

〔临证意义〕

大承气汤、小承气汤、调胃承气汤为《伤寒论》中清热通下的三首代表方剂。大热结实者，用大承气汤下夺；小热微结者，用小承气汤通和胃气；胃肠实热者，用调胃承气汤调和胃气。吴鞠通继承《伤寒论》的精神，在辨证方面，不但注意辨别病性、病位，还十分注意根据病情轻重缓急，予以轻重不同的方剂。阳明温病热结者，重者与大承气汤，轻者与小承气汤或调胃承气汤。在急性热病中使用小承气汤的适应证有三：其一，用以探测大便硬结，是否可以用硝黄攻下；其二，里实证悉具，但表现较轻；其三，素体虚弱，正虚邪实，不耐峻攻者。本条属于第二种 情况。

四、阳明温病，汗多谵语，舌苔老黄而干者，宜小承气汤。

汗多，津液散而大便结，苔见干黄，谵语因结粪而然，故宜承气。

五、阳明温病，无汗，小便不利，谵语者，先与牛黄丸；不大便，再与调胃承气汤。

无汗而小便不利，则大便未定成鞭，谵语之不因燥屎可知。不因燥屎而谵语者，犹系心包络证也，故先与牛黄丸，以开内窍，服牛黄丸，内窍开，大便当下，盖牛黄丸亦有下大便之功能。其仍然不下者，无汗则外不通；大小便俱闭则内不通，邪之深结于阴可知。故取芒硝之醎寒，大黄、甘草之甘苦寒，不取枳、朴之辛燥也。伤寒之谵语，舍燥屎无他证，一则寒邪不兼秽浊，二则由太阳而阳明；温病谵语，有因燥屎，有因邪陷心包，一则温多兼秽，二则自上焦心肺而来，学者常须察识，不可歧路亡羊也。

〔讲解〕

谵语 即胡言乱语，属于神明之乱。阳明温病出现谵语的病机，可以是由于里热盛而汗出多，胃肠津液随汗大量外泄，致使里热燥结于大肠 腑气不通所致；也可以是由于汗伤心液，心液伤而出现神明之乱。吴鞠通在此特别强调了"汗多”和“舌苔老黄而干”作为诊断谵语属于腑实证，並采用下法治疗的主要依据。在《伤寒论》中，多次论及了阳明腑实而出现谵语，用承气辈进行治疗。如《伤寒论》（213条）谓：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之”。可以看出，温病对因阳明腑实而出现谵语的病机认识和治疗方法，是继承了《伤寒论》的认识和经验。

第五条所述的谵语与上条不同之处在于"无汗”和“小便不利”。这就提示：无汗，说明津液並未大量外泄；小便不利，说明大肠没有形成热结。这种谵语的病机是由于热邪耗伤心阴，挟秽浊阻塞心窍而出现谵语。对热陷心包出现谵语，上焦篇第十六条注文曾指出，“心液伤而心血虚，心以阴为体，心阴不能济阳，则心阳独亢，心主言，故谵语不休也。”在治疗上提出要用安宫牛黄丸之类芳香开窍，清热辟秽。本条还进一步指出，如果芳香开窍仍不能解除谵语，说明热邪结深而又毫无出路，既不能随汗泄，又不能从二便下。这时就要用调胃承气汤清泄里热，热下里通则表自和，谵语自除。

温病学说兴起以来，对急性热病出现谵语神昏的病机认识和治疗方法，有了很大进展。对谵语神昏证，吴鞠通除了继承《伤寒论》的证治经验之外，还系统阐述了热闭心包的病理机制，并创治了安宫牛黄丸、牛黄承气汤等有效方剂，从而大大发展了《伤寒论》的证治经验。但是，吴氏注文中所云，《伤寒论》对谵语的认识“舍燥屎无他证”，吴氏这个看法未免有些片面。因为，在《伤寒论》中，对谵语的病机，除主要归于阳明腑实证之外，也还提出了热入血室，误汗亡阳，强责少阴汗等均可造成谵语，《伤寒论》的这些认识，读者也不可不知。

〔临证意义〕

温病出现谵语，可以是阳明腑实所致，也可以是热陷心包所致。二者在临床上如何鉴别？一般说来，二者除均具里热盛的共有征证外，属阳明腑实者，舌苔老黄而干，脉沉实有力，多伴有潮热、汗出、小便利、数日不大便而腹满硬痛等证；属热陷心包者，舌质红绛，脉象细数，且多与昏不识人，舌蹇、肢厥等同时出现。临证时要把舌、脉、全身情况、病史等结合起来进行全面分析鉴别。

六、阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥(1)，不瘈疭，但神昏(2)，不大便，七、八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之（3）。

此一条须细辨其的是火极似水、热极而厥之证，方可用之，全在目赤、小便赤、腹满坚、喜凉饮定之。

大承气汤（方法并见前）

〔讲解〕

本条阐述阳明温病热厥重症的证治。

(1)肢厥，……通体皆厥 厥，逆乱的意思。凡人体在致病因素作用下出现生理活动的严重逆乱均可称之谓厥。热性病出现厥，提示病情危重。《伤寒论》厥阴篇谓："凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足厥冷者是也”。並且指出，因热邪深伏而致厥者，热深者厥亦深，要用下法治疗。《

温病条辨

》在继承上述认识的基础上，对热厥的病机和治疗作了补充和发展。在上焦十七条中指出：因热陷心包而厥者，治以芳香开窍；因阳明太实而厥者，治以通里攻下，即本条所述之证治；因肝肾阴亏而厥者，治以育阴潜阳。对厥的临床表现，本条除提到"肢厥”，即四肢厥冷之外，还补充了“通体皆厥”，即全身出现厥冷，以及“脉厥”，即脉沉伏之极，重按不显的症状。

阳明温病属于里热证，因此其临床表现应该是一派里热表现，如第一条所述，但是为什么反而会出现肢厥、体厥等证呢？阴与阳，寒与热在一定条件下是会向相反方面转化的。阳热到极度，可以向阴寒转化；阴寒到极度，又可以向阳热转化，阳明温病，里热至极，阴阳逆乱，反而会出现肢体厥冷等假寒证，这种现象又称之为“火极似水”，“真热假寒”，其原则当治病求本，急以清除热邪，从

张仲景

到吴鞠通都主张用下法治疗。对热厥的认识，张仲景、吴鞠通有上述的共同之处。其不同之处在于在《伤寒论》中，关于热厥的证治，放在厥阴篇中加以讨论，而在《温病条辨》中，放在阳明温病中，热病的极期加以讨论，两 者比较，后者更加符合临床实际，因而也更加合理和容易理解。

(2)不瘈疭，但神昏 “瘈”（chi赤），指筋脉拘急收缩。“疭”（zòng纵），指筋脉缓纵伸张。“瘈疭”，指筋脉伸缩交替，抽动不已。瘈疭是急性热病常见的症状之一。阳热之极可以生风，阴虚之极可以虚风内动。“神昏”，即神志不清，昏不识人。临床出现神识障碍，一般定位在心或心包络，但是阳明腑实证也可以出现谵语、神昏等神识障碍。一般说来，温病高热期抽风和昏迷常可同时并见，这里只见昏迷，未见抽搐，“不瘈疭"即无肝风内动之证，所以说“不瘈疭，但神昏"。

(3)不大便，……大承气汤主之 由于里热盛，七、八日不大便，燥屎结于大肠使腑气不通，故胸腹痞满、坚硬、按之加重的腹征。拒按为实，喜按多虚。急性热病出现大便闭结而胸腹满坚拒按是使用大承气汤的重要指征。

综上所述，本条除具有阳明温病的一般临床表现而外，还伴有厥逆，神昏，脉沉伏等危重证候，具备了诊断腑实证的典型腹征，属于阳明温病的急重证，故应予大承气汤急下热结以存阴救逆醒神。

〔临证意义〕

本条所述，系属阳明腑实而致的热厥，可用大承气汤攻下。但是大承气汤属于攻下重剂，因此临床运用时一定要明确诊腑实重症方可应用。第一，要询问病史，必须有急性发热病史；第二，要有里热表现，如舌苔黄燥、芒刺，喜冷饮，面目赤，小便赤涩等；第三，有里实表现，如大便闭结而腹坚满等。如果临床表现为一派虚寒的寒厥，断不可用，所谓“承气入胃，阴盛以亡”；如果年老体虚，既使出现阳明腑实表现，一般也不宜采用大承气汤，可采用轻剂或扶正攻下并施，详见后文；如果临床出现厥脱并见，或先厥后脱，表现为凉汗出、呼吸短促、脉散大等正气欲脱者，应当急用益气回阳、救逆固脱法。

七、阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。

热结旁流，非气之不通，不用枳、朴，独取芒硝入阴以解热结，反以甘草缓芒硝急趋之性，使之留中解结，不然，结不下而水独行，徒使药性伤人也。吴又可用大承气汤者非是。

〔讲解〕

本条述阳明温病热结旁流的证治。

所谓"热结旁流"，是指由于里热盛实，燥屎结于大肠而不得下，后但见下利稀臭粪水的证候。

热结旁流证，在《伤寒论》（321条）中已有论述：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”。后世便把此证称为"热结旁流”，属于少阴三急下证之一，急下之意在于保存津液。明代医家吴又可在《温疫论•大便》中，对热结旁流证的证治作了补充：“热结旁流者，以胃家实，内热壅闭，先大便闭结，续得下利，纯臭水，全然无粪，曰三四次，或十数度，宜大承气汤，得结粪而利止。服汤不得结粪，仍下利并臭水，及所进汤药，因大肠邪胜，失之传送之职，知邪犹在也，病必不减，宜更下之”。吴鞠通在继承上述认识的基础上，在治疗上提出了改进。他认为，既然可以泄下稀水而粪不得下，说明不是由于气滞不通，而是由于燥结太甚。因此他认为不需要用大承气汤中的枳、朴来通滞散满，且苦燥药还会进一步伤阴耗气，他改用了调胃承气汤，以大黄苦寒通下，用芒硝咸寒软坚，加甘草来缓和硝黄急趋下泄之性。这一改进提高了对急下存阴的认识，使药证更为符合。

〔临证意义〕

调胃承气汤方，源于《伤寒论》，是三承气汤中之最轻者。用以治疗热结旁流时，重在软坚下结，因此加重了芒硝的用量。使用时，芒硝宜后下，药后如仍下利稀水，说明燥粪未下，仍可再服，直至结粪下则止后服。

八、阳明温病，实热壅塞为哕者下之（1）。连声哕者，中焦（2），声断续，时微时甚者，属下焦（3）。

《金匮》谓哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。阳明实热之哕，下之里气得通则止，但其兼证之轻重，难以预料，故但云下之而不定方，以俟临证者自为罗取耳。再按：中焦实证之哕，哕必连声紧促者，胃气大实，逼迫肺气不得下降，两相攻击而然。若或断或续，乃下焦冲虚之哕，其哕之来路也远，故其声断续也，治属下焦。

〔讲解〕

本条说明实热为哕的证治。

(1)阳明温病，实热壅塞为哕者下之 "哕”（yuě)，即呃逆，俗称打嗝儿。《素问•宣明五气篇》谓：“胃为气逆为哕”。即胃气上逆为哕。造成胃气上逆的原因不一，在热性病的不同阶段、不同病种，都可以出现哕。因此必须辨证论治。如在上焦篇第四十六条湿温病中，由于湿热郁闭肺气而哕者，属上焦，治以宣痹汤轻宣肺气。本条所述的哕，是由于阳明热结壅阻大肠，使胃、肺之气不得下降，上逆而为哕，所以，在治疗上要用通腑泄热之下法，则哕自止。具体处方可根据里实热的轻重及全身证候选用承气汤类方剂。

（2）连声哕者，中焦 这里是从哕的声音，来进行辨证。哕声连续，响亮有力者属实，其病机为实热壅塞，腑气不通，胃气上逆。所以说属"中焦”。

（3)声断续，……属下焦 如果哕声断断续续，哕声低微，时轻时重，性质属虚。温病后期，肝肾阴伤，扰动冲脉，可以出现哕，属肝 肾 阴 虚 证候，所以说“属下焦”，在下焦温病中讨论。

〔临证意义〕

哕为临床常见的一种症状。热性病或杂病都可以出现哕。在热性病中，上、中、下三焦各阶段都可以出现哕，温热类或湿热类也都可能出现哕。这就提示我们，不要见哕止哕，信手便是橘皮、竹茹、丁香、柿蒂、旋复、代赭，而要辨别病机和证状，审证求因，审因论治。

九、阳明温病，下利谵语，阳明脉实，或滑疾者，小承气汤主之（1）；脉不实者，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之（2）。

下利谵语，柯氏谓肠虚胃实，故取大黄之濡胃，无庸芒硝之润肠。本论有脉实、脉滑疾、脉不实之辨，恐心包络之谵语而误以承气下之也，仍主芳香开窍法。

小承气汤方（苦辛通法重剂）

大黄五钱 厚朴二钱 枳实一钱

水八杯，煮取三杯，先服一杯，得宿粪，止后服，不知再服。

调胃承气汤（热淫于内，治以醎寒，佐以甘苦法）

大黄三钱 芒硝五钱 生甘草二钱

牛黄丸（方论并见上焦篇）

紫雷丹（方论并见上焦篇)

〔讲解〕

本条说明阳明温病下利谵语的辨治。

(1)阳明温病，……小承气汤主之 阳明温病出现谵语有两种情况：一是阳明里实证，一是邪热至极，热陷心包证。其鉴别已如第四、五条所述。本条证状除谵语以外，并伴有下利。有下利能否诊断里实？关键要看脉象。实脉，是指三部脉举按皆有力的脉象，主邪盛。滑脉，主实热，食滞和痰热。疾脉，主热盛阳极。总之，脉实或滑疾均提示里热盛。因此，尽管有下利症状，仍可用小承气汤清下里热。此处小承气汤方，较《伤寒论》原方减少了枳、朴的用量，这是因为枳实苦寒、厚朴苦温，均易化燥伤阴，且既见下利，并无燥屎，所以减少了用量。

(2)脉不实者，……紫雪丹亦主之 下利谵语而脉不实，说明里无结实，谵语乃热陷心包所致，故用安宫牛黄丸、紫雪丹芳香开窍，清热醒神。

〔临证意义〕

谵语兼有下利，在《伤寒论》和《金匮要略》中早有论述，用小承气汤治疗。《温病条辨》在辨证和治疗上均作了补充，对里实证，补充了脉象，使临床辨证有据；对脉不实者，提出了属热陷心包，用芳香开窍法治疗。二者鉴别的重点在于脉象。但是在学习本条和临证时，要与第五、六条有关内容联系起来，把脉象、舌象与其它临床表现结合起来分析，四诊合参，始有准的。

十、温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎壅甚，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之⑴。

三焦俱急，谓上焦未清，已入中焦阳明，大热大渴，脉躁苔焦，阳土燥烈，煎熬肾水，不下则阴液立见消亡，下则引上焦余邪陷入，恐成结胸之证，故以小陷胸合承气汤，涤三焦之邪，一齐俱出，此因病急，故方亦急也，然非审定是证，不可用是方也。

承气合小陷胸汤方(2)(苦辛寒法）

生大黄五钱 厚朴二钱 枳实二钱 半夏三钱 栝蒌三钱 黄连二钱

水八杯，煮取三怀，先服一怀，不下，再服一杯，得快利，止后服，不便再服。

〔讲解〕

本条说明温病三焦倶急，痰涎壅盛的证治。

(1)温病三焦俱急，……承气合小陷胸汤主之 本条所谓“三焦俱急”，是指温病邪热炽盛，已从上焦开始，盛于中焦、将犯下焦的趋势。在上焦肺热未清，灼津成痰，出现痰涎壅肺。在中焦，阳明热盛悉俱，证见身大热、口大渴、舌苔黄燥无津、脉不浮而躁动不已，为热盛中焦，消烁津液之象。由于在里之邪炽盛，势必延及下焦，消烁肾液，损伤真阴，虽言“三焦俱急”，但重点在上中焦，因此在治疗上以小承气汤为主，清泄阳明，使邪热得以下达。合用小陷胸汤，清肃肺热，使肺气得降，这样一清一下，则里热得清、肺气得降、津液得存、未治下焦，而下焦肾水自得保存。

(2)承气合小陷胸汤方 本方是小承气汤和小陷胸汤的合方。两方均源于《伤寒论》。小陷胸汤是治疗小结胸病的方剂。本条用小承气汤清泄阳明里实，用小陷胸汤清化肺中痰热，两方合用，共奏清上泄下，肺胃两清之功效。由于是清法和下法合用，逐邪力胜，所以吴鞠通强调只有在“三焦俱急”的情况下才可使用。

〔临证意义〕

温病虽然可以从病性、病位、病势上分为上焦温病、中焦温病和下焦温病，但是，人体是一个统一的整体，疾病的发展和传变也不可能截然分开。本条提示，温病进入中焦之后，仍可能存在上焦心肺症状，又可影响到下焦肝肾的阴液，出现三焦并病，有时还可能出现气血两燔的情况。这时，就要抓住主要矛盾予以治疗。同时，有时还要适当处理合并症并考虑防止传变的问题。本条就是在抓住中焦用小承气汤急下热结以防耗伤肾液的同时，合用了小陷胸汤以清上焦痰热。这种情况在临床上十分多见。在《伤寒论》中就有不少条文是讨论合病、并病的辨证论治的。我们要善于领会其精神，临证时注意在复杂的情况下，辨别主证主病，掌握缓急，并适当考虑合并证的处理。

十一、阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之⑴。服增液汤已，周十二时观之，若大便不下者，合调胃承气汤微和之（2）。

此方所以代吴又可承气养荣汤法也。妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。

余治

体虚之温病，与前医误伤津液、不大便、半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效。

增液汤方（醎寒苦甘法）

元参一两 麦冬（连心）八钱 细生地八钱

水八杯，煮取三杯，口干则与饮，令尽，不便，再作服。

〔方论〕温病之不大便，不出热结液干二者之外。其偏于阳邪熾甚，热结之实证，则从承气法矣；其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不可混施承气，故以此法代之。独取元参为君者，元参味苦醎微寒，壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，其能治液干，固不待言，本经称其主治 腹 中 寒 热积聚，其并能解热结可知。麦冬主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气，亦系能补能润能通之品，故以为之佐。生地亦主寒热积聚，逐血痹，

细者，取其补而不腻，兼能走络也。三者合用，作增水行舟之计，故汤名增液，但非重用不为功。

本论于阳明下证，峙立三法：热结液干之大实证，则用大承气；偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气；偏于液干多而热结少者，则用增液，所以迴护其虚，务存津液之心法也。

按吴又可纯恃承气以为攻病之具，用之得当则效，用之不当，其弊有三：一则邪在心包、阳明两处，不先开心包，徒攻阳明，下后仍然昏惑谵语，亦将如之何哉？吾知其必不救矣。二则体亏液涸之人，下后作战汗，或随战汗而脱 或不蒸汗徒战而脱。三者下后虽能战汗，以阴气大伤，转成上嗽下泄，夜热早凉之怯证，补阳不可，救阴不可，有延至数月而死者，有延至岁余而死者，其死均也。在又可当日，温疫盛行之际，非寻常温病可比，又初创温病治法，自有矫枉过正不暇详审之处，断不可概施于今日也。本论分别可与不可与、可补不可补之处，以俟明眼裁定，而又为此按语于后，奉商天下之欲救是证者。至若张氏、喻氏，有以甘温辛热立法者，湿温有可用之处，然须兼以苦泄淡渗，盖治外邪，宜通不宜守也，若风温、温热、温疫、温毒，断不可从。

〔讲解〕

本条为阳明腑实而素体阴虚者立增液一法。

(1)阳明温病，……增液汤主之 "阳明温病，无上焦证”，说明患者已没有上焦篇第三条所述的表热证，而出现了大便闭结，阳明腑实症，当用承气攻下，但"其人阴素虚”，指明患者素体阴虚。阴虚体质常有里热表现，如舌质偏红，脉象细稍数，口渴、便干等证。此为阴液亏损，不能濡润所致。温病的特点是热盛伤阴，若患者素体阴虚，势必进一步耗伤其阴液，甚至出现下之不通的情况，承气汤虽有攻下以存阴之功，但无补阴生津之力，因此，吴鞠通特立增液润下一法。他在注文中从热结邪盛和液干伤阴两方面对阳明腑实证的治疗作了精辟的论述，即：热结、液干皆重者，用大承气汤；热结而液不干，表现为热结旁流者，用谓胃承气汤；热结轻、液干重者，用增液汤。

增液汤方由元参、麦冬、生地组成，而以元参为君。元参苦咸微寒，入肺、胃、肾经，《

本草纲目

》谓：“滋阴降火，解斑毒，利咽喉”既能清热解毒，又能养阴润便。麦冬，甘微苦微寒。入肺、胃、心经，为养肺、胃津液之要药。生地，甘苦寒，入心、肝、肾经，为滋养肝肾、凉血养血之要药。三药合用，共奏生津增液之功效，所以方名"增液汤”。养阴药物，性味寒凉，质地滋腻，特别在大量应用时，还具有濡润通便的作用，所以吴氏说：妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚"。吴鞠通立增液一法，创増液汤方，取增水行舟之意，可以说是对阳明温病阴虚热结证治疗上的一大发展。

(2)服增液汤已，……和调胃承气汤微合之 增液汤是滋阴润便的方法，攻下力缓，如果热结较重，服药二十四小时仍不便，说明单用滋润的力量不足。这就要在增液汤的基础上加入调胃承气汤，以硝黄稍加推荡，就可以收到滋阴润燥，攻下大便的功效了。

〔临证意义〕

增液汤是温病养阴增液的代表方剂之一，临床运用十分广泛。其适应证主要有下列几种情况：

①用于阳明腑实素体阴虚患者，即本条所述。

②用于阳明腑实的老年患者，吴氏在医案中指出："既可润肠，又可保护老年有限津液，不比壮年可放心攻劫也”。

③下之不通，属于津液耗伤“无水舟停”者，参见中焦第十七条；

④下后热不退或退不尽而脉沉弱者，参见中焦篇第十五条。

⑤下后复聚脉无力者，参见中焦篇第十六条。

⑥需清热或攻下，而有伤阴见证者，可在清热、攻下方中，合入增液汤，如本书中之玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方、清营汤、冬地三黄汤、增液承气汤、护胃承气汤、新加黄龙汤等都含有增液汤。

⑦在杂病中，增液汤应用也很广泛。多年来，笔者用增液汤治疗阴虚患者，特别是对阴虚便秘每收良效。对老年气阴两虚习惯性便秘多年的患者，用增液汤合补中益气汤治疗，疗效也很满意。

十二、阳明温病，下后汗出，当复其阴⑴，益胃汤主之（2）。

温热本伤阴之病，下后邪解汗出，汗亦津液之化，阴液受伤，不待言矣，故云当复其阴。此阴指胃阴而言，盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复矣。欲复其阴，非甘凉不可。汤名益胃者，胃体阳而用阴，取益胃用之义也。下后急议复阴者，恐将来液亏燥起，而成干咳身热之怯证也。

益胃汤方（甘凉法）

沙参三钱 麦冬五钱 冰糖一钱 细生地五钱 玉竹(炒香)一钱五分

水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。

〔讲解〕

本条指出下后汗出伤阴当复胃阴的治法。

(1)阳明温病，......当复其阴温病最易伤阴，阳明温病，里热盛于胃和大肠，蒸腾津液，时有汗出，津液被灼。胃为后天之本，胃阴复则周身的阴液也可以渐渐恢复，故采用益胃汤以益胃阴，逐渐可使全身阴液恢复。

(2)益胃汤主之 益胃汤是用甘寒、甘凉之品以滋养胃阴的方剂。方中以沙参，麦冬、玉竹来滋养胃阴；生地凉血清热，养肝肾之阴；冰糖甘凉，可生津止渴润燥，全方具有养胃、滋肺、润燥的功效。

前面几条原文，均为温病用下法的运用。由于温病最易伤阴，若下之不当，或下之太过，易于耗伤胃肠津液，再兼汗出过多，津液外泄，复伤其阴。

胃主受纳，脾主运化，脾与胃共同有化精生微、敷布津液之功。《素问•经脉别论》说："饮入于胃，游溢精气，上输于脾、脾气散精，上归于肺。”胃阴恢复、则周身的津液亦可逐渐恢复。故用益胃汤以滋养胃阴。杲鞠通继承叶氏在温病中重视养胃阴思想的基础上，制益胃汤作为养胃阴的主要方剂。

〔临证意义〕

益胃汤的适应证并不限于热病下后汗出伤阴之证，凡热病热退、肺胃阴伤者，均可选用益胃汤作为善后调理方。近年来，用益胃汤治疗部分慢性胃炎等，每收良效，但必须是辨证为胃阴不足者。在临床上治疗一些气虚，阳虚患者，需大量或长期用温燥药物，致使胃津不足者，常常间断使用益胃汤或合入益胃汤，以防止温燥药物耗伤胃阴。

十三、下后无汗脉浮者，银翘汤主之；脉浮洪者，白虎汤主之；脉洪而芤者，白虎加人参汤主之。

此下后邪气还表之证也。温病之邪，上行极而下，下行极而上，下后里气得通，欲作汗而未能，以脉浮验之，知不在里而在表，逐邪者随其性而宣泄之，就其近而引导之，故主以银翘汤，增液为作汗之具，仍以银花、连翘解毒而轻宣表气，盖亦辛凉合甘寒轻剂法也。若浮而且洪，热气炽甚，津液立见销亡，则非白虎不可。若洪而且芤，金受火克，元气不支，则非加人参不可矣。

银翘汤方(辛凉合甘寒法）

银花五钱 连翘三钱 竹叶二钱 生甘草一钱 麦冬四钱 细生地四钱

白虎汤、白虎加人参汤(方论并见前)

〔讲解〕

本条述下后表热未解和气热未清的证治。

阳明温病下后热结已除，本应脉静身凉，表里自和而恢复正常汗出。如果无汗而脉浮，说明表证未除，所以还需要用辛凉解表轻宣表热。但是，此时的表证与温病初起的表证不同，阳明温病为里实热证，又经攻下，已耗伤津液。在用银翘汤辛凉透表的同时，加麦冬、生地甘寒药物以养阴。人体出汗，是由阳气蒸化阴液而成。运行于体表的卫气司汗孔的开合，热病初起，卫气与邪气交争于肌表，可以出现无汗之证，可用辛凉解表之剂洽疗即可。但因下后已内伤津液，故加甘寒之品清热养阴，以生津液。

若下后脉浮洪，为阳明气分的热邪未除，所以仍用辛凉重剂白虎汤以清气热。如脉洪而芤，说明热伤气阴，所以用白虎加人参汤以清热益气生津。

〔临证意义〕

吴鞠通十分强调辨别病位，因势利导，就近逐邪。在表者，宜解表祛邪；在里者，宜清里祛邪；热结者，宜攻下逐邪。合并阴虚者，合入养阴；阳不回者，法当益气。

十四、下后无汗，脉不浮而数，清燥汤主之。

无汗而脉数，邪之未解可知，但不浮，无领邪外出之路，既下之后，又无连下之理，故以清燥法，增水敌火，使不致为灾，一半日后相机易法，即吴又可下后间服缓剂之法也。但又可清燥汤中用陈皮之燥，柴胡之升，当归之辛窜，津液何堪！以燥清燥，有是理乎？此条乃用其法而不用其方。

清燥汤方（甘凉法）

麦冬五钱 知母二钱 人中黄一钱五分 细生地五钱 元参三钱

水八杯，煮取三杯。分三次服。

〔加减法〕 咳嗽胶痰，加沙参三钱，桑叶一钱五分，梨汁半酒杯，牡蛎三钱，牛蒡子三钱。

按吴又可咳嗽胶痰之证，而用苏子、橘红、当归，病因于燥而用燥药，非也，在湿温门中不禁。

〔讲解〕

本条指出下后里热未解的治法。

"下后无汗，脉不浮而数”，说明里热尚存，津液已伤，但又无再下之证和连下之理，所以本条提出用清燥法清热润燥。清燥汤内含有增液汤以增液润燥通便，以人中黄清热解毒。人中黄是将甘草末装入竹筒封好，冬月浸粪缸中，春天取出，阴干后破竹取草，晒干用。《本草纲目》谓能解时行大热，解诸毒。知母可清热泄火，亦能滋阴润燥。对下后余邪未解宜服缓剂清燥，是吴又可在《温疫论》中提出的，吴鞠通师其法而未用其方。

十五、下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之；脉沉而弱者，增液汤主之。

温病下后，邪气已净，必然脉静身凉，邪气不净，有延至数曰邪气复聚于胃，须再通其里者，甚至屡下而后净者，诚有如吴又可所云。但正气日虚一日，阴津日耗一日，须加意防护其阴，不可稍有卤莽，是在任其责者临时斟酌尽善耳。吴又可于邪气复聚之证，但主以小承气，本论于此处分别立法。

护胃承气汤方（苦甘法）

生大黄三钱 元参三钱 细生地三钱 丹皮二钱 知母二钱 麦冬（连心）三钱

水五杯，煮取二杯，先服一杯，得结粪，止后服，不便，再服。

增液汤（方见前）

〔讲解〕

本条说明下后下证未解或用下法以后邪气复聚的证治。

阳明热结使用攻下剂之后，一般应热退 身 凉，脉象转为和缓。如果热未退或未全退或热结再现，如条文中所述出现口燥咽干，舌苔干黑或金黄色等一派燥热现象时，说明邪气盛实。但由于苦寒攻下必然伤气耗阴，因此，一般不主张连续攻下，当视正气强弱予以分别处理：如果“脉沉而有力”，说明热结盛实而正气未虚，所以提出用护胃承气汤缓下热结，兼护胃阴。护胃承气汤中含有増液汤，可护胃阴以润便，大黄通下热结，知母清热润燥，丹皮清血分伏热，防其热入阴分。护胃承气汤是滋阴以涤邪的通下缓剂。如果“脉沉而弱"，说明正气已虚，不耐攻下，所以这时只能用增液汤滋阴润便。

十六、阳明温病，下后二、三日，下证复现，脉不甚沉，或沉而无力，止可与增液，不可与承气。

此恐犯数下之禁也。

〔讲解〕

本条述下后下证复现脉沉无力的证治。

本条是在上条的基础上重申下后下证复现脉沉无力者，属邪实而正虚，禁用承气攻下，只能用增液润便。

十七、阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之⑴。喘促不宁、痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之（2）。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之(3)。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之⑷。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之(5)。

经谓下不通者死，盖下而至于不通，其为危险可知，不忍因其危险难治而遂弃之。兹按温病中下之不通者共有五因：其因正虚不运药者，正气既虚，邪气复实，勉拟黄龙法，以人参补正，以大黄逐邪，以冬、地増液，邪退正存一线，即可以大队补阴而生，此邪正合治法也。其因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实，则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。其因火腑不通，左尺必现牢坚之脉（左尺，小肠脉也，俗候于左寸者非，细考《内经》自知）,小肠热盛，下注膀胱，小便必涓滴赤且痛也，则以导赤去淡通之阳药，加连、柏之苦通火腑，大黄、芒硝承胃气而通大肠，此二肠同治法也。其因邪闭心包，内窍不通者，前第五条已有先与牛黄丸，再与承气之法，此条系已下而不通，舌短神昏，闭已甚矣，饮不解渴，消亦甚矣，较前条仅仅谵语，则更急而又急，立刻有闭脱之虞，阳明大实不通，有消亡肾液之虞，其势不可少缓须臾，则以牛黄丸开手少阴之闭，以承气急泻阳明，救足少阴之消，此两少阴合治法也。再此条亦系三焦俱急，当与前第九条用承气、陷胸合法者参看。其因阳明太热，津液枯燥，水不足以行舟，而结粪不下者，非增液不可。服增液两剂，法当自下，其或脏燥太甚之人，竟有不下者，则以增液合调胃承气汤，缓缓与服，约二时服半杯沃之，此—腑中气血合治法也。

新加黄龙汤（苦甘醎法）

细生地五钱 生甘草二钱 人参一钱五分（另煎）生大黄三钱 芒硝一钱 元参五钱 麦冬（连心）五钱 当归一钱五分 海参（洗）二条 姜汁六匙

水八杯，煮取三杯。先用一杯，冲参汁五分、姜汁二匙，顿服之，如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也；候一、二时不便，再如前法服一杯；候二十四刻，不便，再服第三杯；如服一杯，即得便，止后服，酌服益胃汤一剤（益胃汤方见前），余参或可加入。

〔方论〕 此处方于无可处之地，勉尽人力，不肯稍有遗憾之法也。旧方用大承气加参、地、当归，须知正气久耗，而大便不下者，阴阳俱备，尤重阴液消亡，不得再用枳、朴伤气而耗液，故改用调胃承气，取甘草之缓急，合人参补正，微点姜汁，宣通胃气，代枳、朴之用，合人参最宣胃气，加麦、地、元参，保津液之难保，而又去血结之积聚，姜汁为宣气分之用，当归为宣血中气分之用，再加海参者，海参醎能化坚，甘能补正，按海参之液，数倍于其身，其能补液可知，且蠕动之物，能走络中血分，病久者必入络，故以之为使也。

宣白承气汤方（苦辛淡法）

生石膏五钱 生大黄三钱 杏仁粉二钱 栝蒌皮一钱五分

水五杯，煮取二杯，先服一怀，不知再服。

导赤承气汤

赤芍三钱 细生地五钱 生大黄三钱 黄连二钱 黄柏二钱 芒硝一钱

水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下再服。

牛黄承气汤

即用前安宫牛黄丸二丸，化开，调生大黄末三钱，先服一半，不知再服。

增液承气汤

即于增液汤内，加大黄三钱，芒硝一钱五分。

水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知再服。

〔讲解〕

本条论述阳明热结，下之不通的五种变证的治法。

(1)阳明温病，……新加黄龙汤主之 阳明温病热结成实者，当用承气汤攻下热结以祛邪，但是如果服承气汤后，大便不通，热结未下，里热不除，其临床表现和病机大致分为五种情况。

第一种情况：见有阳明里实证而未能乘正气未衰及时攻下，以致热邪壅闭，气阴两伤，临床表现为邪热独盛，正气衰弱，服攻下药物大便不下，正虚致极，已无力运化药物，这种情况是十分危急的。若正气不支，一味攻邪反而会加速元气竭脱；单纯扶正，又会助热固邪。补泻均不可单独施用，命在顷刻之间。吴氏提出用新加黄龙汤补泻兼施，寄于一线希望。新加黄龙汤，用调胃承气汤攻逐热结，用人参益气扶正，用增液汤、当归、海参增液养阴，兑入生姜汁宣通胃气并防呕吐。为使人参充分发挥药效，应单煎兑入。在服法上，应将药一次连连服下，即所谓"顿服"。服后出现腹鸣，说明药物已产生作用。得便，止后服；不便，再服。吴氏称此方为“邪正合治法"。此方源于明代医家

陶华

的《

伤寒六书

》中的黄龙汤，由大承气汤加人参、当归、地黄而成。吴鞠通根据温病易伤阴，不宜苦寒、辛燥的特点，将其中的大承气汤改为调胃承气汤，并合入了增液汤等养阴药物，成为攻补兼施、气阴两顾之方，切合临床实际应用。

(2)喘促不宁，……宣白承气汤主之 第二种情况：患者除具有阳明热结外，还合并出现呼吸气喘、坐卧不安、痰壅热盛的表现，“以右寸实大"，说明肺经热盛，为痰热壅肺，肺气不降所致。由于肺与大肠相表里，肺气不降，可加重腑气不通，又会影响肺气下降。因此，对主证与合并证应兼顾合治，方用宣白承气汤。方中以大黄通腑泄热，用生石膏、杏仁、瓜蒌清肺降气化痰。吴氏称此法为"脏腑合治法"。

(3)左尺牢坚，……导赤承气汤主之 第三种情况：“左尺”，指左手尺脉。两手寸口脉的脏腑分配，各家所主不尽相同。如

李时珍

脉法以左尺候肾与小肠。“牢脉"为沉按实大弦长的脉象，说明内有实积。左尺牢坚不移，提示小肠热盛，火腑(指小肠)不通。其临床表现为尿色黄赤，尿道涩痛。“烦渴”，亦属火热表现。其病机既有大肠热结，又合并小肠火盛。所以在治疗上既要泄下大肠热结，又要清利小肠火热，吴氏称之为“二肠同治法”，用导赤承气汤。方中以大黄，芒硝清下大肠热结，用黄连、黄柏清利小肠火热。加生地、赤芍可养阴清热，并可纠正连、柏苦寒伤阴之弊。

(4)邪闭心包，……牛黄承气汤主之 第四种情况：除具有阳明腑实证外，还出现了神志昏迷、舌短难伸等热闭心包证状。在治疗上，既要清泄腑实，又要芳香开窍，方用牛黄承气汤，以安宫牛黄丸开心窍，加冲大黄末下热结，由于热结不下，必耗少阴肾液，心包代心用事，心属手少阴，所以吴氏称此法为“两少阴合治法”。

(5)津液不足，……增液承气汤主之 第五种情况：属于阳明热盛耗伤津液致使燥结不下者，要用增液汤增水以行舟。再不大便时，增液汤加大黄、芒硝增液攻下，即增液承气汤。增液汤可养阴补血，硝、黄清气通下，所以吴氏称此为“气血合治法”。

上述五种情况，大致可归为两类：

①攻邪与扶正并施：腑实兼见气阴两伤者，用新加黄龙汤；腑实兼见阴虚者，用增液汤或增液承气汤。

②主证与兼证两顾：腑实合并肺气不降者，用宣白承气汤；腑实合并小肠热盛者，用导赤承气汤；腑实合并邪闭心包者，用牛黄承气汤。综前所述，中焦篇关于下法的运用条文中，吴鞠通在继承运用张仲景三承气汤的基础上，对下法的运用及下后诸证的变证处理作了许多重要的补充和发展，特别是对正虚邪实和合并证的处理，有不少独具匠心的发挥和创造。

为了便于学习，今将《温病条辨》中诸承气汤表列如下：

《温病条辨》诸承气汤一览表

序号 方 名 药 物 组 成 适 应 证 方 源

1 大承气汤 大黄 芒硝 厚朴 枳实 阴明腑实重证 《伤寒论》方，见中焦第六条

2 小承气汤 大黄 厚朴 枳实 阳明腑实轻证

阳明腑实谵语 《伤寒论》方，见中焦第三条

3 调胃承气汤 大黄 芒硝 甘草 阳明腑实热结旁流证

斑疹内壅甚，外出不快者 《伤寒论》方，见中焦第七条

4 增液承气汤 大黄 芒硝 元参 麦冬 生地 阳明腑实，素体阴虚者

津液不足，无水舟停者 《温病条辨》方，见中焦第十七条

5 新加黄龙汤 大黄 芒硝 甘草 元参 麦冬 生地 人参 当归 海参 姜汁 阳明腑实，正虚不能运药者 《温病条辨》方，见中焦第十七条

6 宣白承气汤 大黄 生石膏 杏仁粉 瓜蒌皮 阳明腑实，痰热壅肺者 《温病条辨》方，见中焦第十七条

7 导赤承气汤 大黄 赤芍 生地 黄连 黄柏 阳明腑实，小肠热盛者 《温病条辨》方，见中焦第七条

8 牛黄承气汤 大黄末 安宫牛黄丸 阳明腑实，邪闭心包者 《温病条辨》方，见中焦第十七条

9 护胃承气汤 大黄 元参 麦冬 生地 知母 丹皮 下后热未除，或未尽除，脉实者 《温病条辨》方，见中焦第十五条

10 承气合小陷胸汤 大黄 厚朴 枳实 半夏 栝蒌 黄连 三焦俱急，痰涎壅甚者 《温病条辨》方，见中焦第七条

11 桃仁承气汤 大黄 芒硝 桃仁 当归 芍药 丹皮 少腹坚满、下焦蓄血者 《温疫论》方，见下焦第二十一条

12 加减桃仁承气汤 大黄 桃仁 生地 丹皮 泽兰 人中白 热入血室，神气忽清忽乱者 《温病条辨》方，见下焦第三十条

〔临证意义〕

本条所列五方，虽为下之不通而设，但临床运用时，凡俱阳明腑实而有正虚或合并证者，均可根据条文精神运用上述方药，不必拘于“下之不通”，句下。

临床运用举例：

(1)新加黄龙汤运用举例：

贾姓，男性，58岁，如皋人。

急性肺炎15天，高热虽退，但低热未尽，咳嗽气短，口干不思饮，精神萎弱，虚烦少寐，不时咳声呓语，腹微拘急，大便十八日未解，时欲便不能，脉象细数，舌质红绛，舌苔焦黑干燥。病在阳明应下失下，气阴两亏，津液干竭，正虚邪实，治极棘手，勉拟吴氏新加黄龙汤加减，若得气阴来复，津液复生，大便通畅，方有生机。药用：

西洋参1克(另煎) 海参15克(浓煎和服) 生地20克 元参20克 麦冬20克 甘草6克 大黄12克(后下) 芒硝12克(冲服)

服药一剂，大便下燥屎十多枚。腑气已通，气阴来复，诸症消退，病由危转安。后用原方去大黄、芒硝，加麻仁6克、鸡子黄一枚(冲服)、龟板15克(先煎)，重在益阴，再服两剂，气阴渐次恢复，病即慢慢痊愈。

(张谷才：《从〈温病条辨〉来谈滋阴法》)

(2)导赤承气汤运用举例：

皇甫姓，男性，34岁，江宁人。

流行性出血热，病进入少尿期，体温38°C，发热不高，口渴不饮，不时鼻衄，心烦，呃逆频作，大便三日未行，小便十二时未行，舌苔焦黄，脉象沉数。病因热入血分，阴液亏损，热结膀胱，治宜清热凉血，滋阴利尿，仿冬地三黄汤意。药用：

麦冬20克 鲜生地30克 黄柏10克 黄芩10克 黄连4克 竹叶15克 甘草5克 茅根30克 芦根30克

服药一剂，小便未行，大便不通，病转危急，热结二阳，当用导赤承气汤加味，攻下二阳，如得大小便方能脱险。改用原方加大黄10克、芒硝10克。服药一剂，大便两次，小便通行，病由危转安。大便通畅，当复其阴，仍用冬地三黄汤加减调治，病转入多尿期，后用滋阴益肾之剂调治，病愈出院。

(张谷才：《从〈温病条辨〉来谈滋阴法》）

(3)增液汤、增液承气汤运用举例：

伏暑卫分兼见阳明腑实轻症例（钩端螺旋体病流感伤寒型）：

患者麻XX，男性，18岁，工人，住院号9070。

初诊：突然寒战高烧，头痛，全身痛，小腿痛，微汗，口干，渴不欲饮，大便秘，小便短赤，苔薄白，舌质红，脉象浮滑而数，体温39.7℃，面潮红，结合膜充血，腓肠肌压痛。血清暗视野显微镜检查，查到钩端螺旋体11条/滴，血培养钩端螺旋体阳性。

治则：辛凉解表兼清气热，服银翘散加生石膏八钱、知母四钱、鲜白茅根二两，一剂。

二诊：服药后热退，头及身痛大见减轻，但在十余小时后体温又上升至38.9℃，尿短赤，大便一次便干，脉滑数，苔薄白，宜清热解毒增液通下，服银翘增液汤一剂。

三诊：热退身凉，口仍干渴，大便未解，脉细数，舌尖红，继服银翘增液汤加生大黄三钱，芒硝四钱，一剂。

四诊：服上方解稀便二次，口干渴消失，仅腿困乏力，服竹叶石膏汤善后调理。经观察三天后。痊愈出院。第三周来复查，患者无任何不适。

(《温病汇讲•中医对钩端螺旋体病的认识和防治》）

十八、下后虚烦不眠，心中懊憹，甚至反复颠倒，梔子豉汤主之；若少气者，加甘草；若呕者，加姜汁。

邪气半至阳明，半犹在膈，下法能除阳明之邪，不能除膈间之邪，故证现懊憹虚烦，梔子豉汤，涌越其在上之邪也。少气加甘草者，误下固能伤阴，此则以误下而伤胸中阳气，甘能益气，故加之。呕加姜汁者，胃中未至甚热燥结，误下伤胃中阳气，木来乘之，故呕，加姜汁，和肝而降胃气也，胃气降，则不呕矣。

梔子豉汤方(见上焦篇）

梔子豉加甘草汤

即于梔子豉汤内，加甘草二钱，煎法如前。

梔子豉加姜汁方

即于梔子豉汤内，加姜汁五匙。

〔讲解〕

本条述下后膈间热邪未除的证治。

“虚烦不眠”指心烦不能安睡，其与高热烦躁不能入睡的实烦有别。“心中懊憹”指心中烦闷、懊恼。“反复颠倒”，指坐卧不安，不知所措。上述症状为胸膈热邪未除的表现。用承气虽能通下胃肠热结，但里气已虚未能清除上焦胸膈间热，因此，还需要用梔子豉汤清宣胸膈以除烦热。若出现气短，加甘草益气和中，若呕噁，兑入姜汁以和胃降逆止呕。胸中膈上为心肺所居，所以在上焦篇中亦有论述，请与上焦篇第十三条相互参看。

本条方证论述，来源于《伤寒论》第七十六条，请相互参看。

从第十二条至第十八条，主要讨论了阳明腑实证下后诸证的辨证论治。

十九、阳明温病，干呕口苦而渴，尚未可下者，黄连黄芩汤主之。不渴而舌滑者属湿温。

温热，燥病也，其呕由于邪热夹秽，扰乱中宫而然，故以黄连、黄芩彻其热，以芳香蒸变化其浊也。

黄连黄芩汤方（苦寒微辛法）

黄连二钱 黄芩二钱 郁金一钱五分 香豆豉二钱

水五杯，煮取二杯，分二次服。

〔讲解〕

阳明温病，宜用甘寒以清热保津，但是如果见有干呕口苦而渴，提示并非单纯热邪，而是热兼秽浊阻于中焦，扰动胃气上逆，故干呕口苦，治疗宜芳香化浊，苦寒清热，方用黄连黄芩汤。该方用香豉、郁金芳香化浊，以芩、连苦寒清热。如果口不渴而舌滑，说明湿邪偏重，应归入湿温一类病证，重在化湿。吴氏根据是否挟湿把温病分为两大类：温病之不挟湿者、重在清热养阴保津，宜辛凉甘寒咸寒，一般忌用苦寒，以免化燥伤阴；温病之挟湿者，清热兼以化湿，化湿不惟不避苦寒，如湿重而热不重者，有时还常用苦温、辛燥药物以化湿燥湿。本条热而挟秽，所以可用苦寒。

二十、阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主之(1)。若滑者，不可与也，当于湿温中求之(2)。

温病传里，理当渴甚，今反不渴者，以邪气深入血分，格阴于外，上潮于口，故反不渴也。曾过气分，故苔黄而燥。邪居血分，故舌之肉色绛也。若舌苔白滑、灰滑、淡黄而滑、不渴者，乃湿气蒸腾之象，不得用清营柔以济柔也。

〔讲解〕

本条指出热入营血的辨证和治疗。

(1)阳明温病，……清营汤主之 阳明温病，由于里热薰蒸，消灼津液，故舌苔黄而干燥。如果正邪交争，正不胜邪，热邪就会由气分深入营分及血分，“肉色绛”指舌质红绛，即深红色；若口不渴，即口干不欲饮者，是热入营血的指征。至于“舌黄燥”，说明气分热邪仍未尽除。热邪入营血之后，由耗伤肺胃津液进而发展为耗伤营阴，扰动心神，可出现夜热甚、口不渴饮、心烦、谵语、舌红绛、脉细数、斑疹隐隐出现等一系列营分证候。治疗上用清营汤，清营透热，滋养营阴。如果热邪进一步深入，舌质深绛，可以有出血见症或斑疹密布，说明热邪深入血分，治疗上用犀角地黄汤类清热、凉血、散瘀，严格说来，本条所列证候，应辨证为“邪在营分”为宜。

关于热入营分的辨证及清营汤的方法论述，请与上焦第十五条、三十条、三十三条、三十四条相互参看。

(2)若滑者，……当于湿温中求之 舌苔滑腻，说明湿邪为患。湿温“口不渴”，乃湿气上蒸，湿重热少，所以口亦不渴。治应化湿利湿，用药喜刚忌柔，因此不宜选用清热养阴的清营汤，用之反而湿不易化，所以说“不可与也”。在上焦篇第三十条有关清营汤条文中，也提出了“舌白滑者，不可与也”，所以在温病辨证中，辨别舌苔十分重要。

〔临证意义〕

辨别热入营分和使用清营汤的主要依据应该是舌质红绛、身热夜甚、心烦谵语。至于条文中所述“不渴”一症，还应具体分析。温病之挟湿者，由于湿邪困脾，脾不运化，津液不能敷布，也可以出现口干不欲饮；瘀血证，“但欲漱水不欲咽”，也可以出现口干不渴饮；因此“不渴”一症不能作为诊断热入营分和使用清营汤的主要指征。在上述诊断依据中，尤以舌质红绛最为关键。热入营分之后，如果经过清营养阴治疗，营分热邪仍可透出气分而解，叶天士称之为“透热转气”。表现为舌质由绛转红，神志转清等。如果病情恶化，舌质呈深绛，出现出血症状或斑疹密布，说明邪热由营入血，应按血分证治疗。

二一、阳明斑者，化斑汤主之。

方义并见上焦篇。

〔讲解〕

本条述阳明温病发斑的治疗。

斑疹为温病常见的证候之一，阳明温病由于里热炽盛，内迫营血，从肌肉外发为斑。阳明主肌肉，所以定位在阳明，证属阳明热毒。温病外发斑疹，即标志着热邪已由气而入营血。在治疗上，既要清阳明气热，又要解营血热毒，方用化斑汤。发斑的证治，已见述于上焦篇第十六条，可相互参看。虽然上焦温病误汗发斑疹与阳明热盛发斑在病机上有所不同，但一旦形成斑疹，治以清气凉营，解毒化斑则是相同的。

二二、阳明温病，下后疹续出者，银翘散去豆豉，加细生地大青叶元参丹皮汤主之。

方义并见上焦篇。

〔讲解〕

本条述阳明温病出疹的治疗。

阳明温病，气热郁肺，内窜营血，从肌肤外发而为疹，肺主皮毛，所以定位在肺，证属太阴风热。在治疗上，既要清宣肺经气分热邪，又要凉营透疹解毒。下后疹陆续透发，这是由于里气得通，营热从肌肤得以透达。治疗仍以宣肺泄热、凉营透疹为法，方用银翘散加减，此与上焦篇第十六条误汗发疹相同。

二三、斑疹，用升提，则衄，或厥，或呛咳，或昏痉，用壅补则瞀乱。

此治斑疹之禁也。斑疹之邪在血络，只喜轻宣凉解。若用柴胡、升麻辛温之品，直升少阳，使热血上循清道则衄，过升则下竭，下竭者必上厥；肺为华盖，受热毒之熏蒸则呛咳；心位正阳，受升提之摧迫则昏痉。至若壅补，使邪无出路，络道比经道最细，诸疮痛痒，皆属于心，既不得外出，其势必返而归之于心，不瞀乱得乎？

〔讲解〕

本条提出斑疹治禁——禁升提，禁壅补，并指出误治的变证。

禁升提。①认为升、柴等具有升散发表作用，升提少阳之气，血随气升，造成出血；②因有些属于辛温香窜之品，助热伤阴，阴气竭于下而出现热厥，热毒薰肺，会出现呛咳，邪热入心，会出现昏迷抽搐。

禁壅补。即指禁用健脾补气类药物，其性多甘温易壅中。温病外发斑疹，为热邪入营血所致，以清法祛邪为主，疹宜清透，斑宜清化。甘温药物反助热添邪，壅补则使邪无出路，内陷心包，导致神志不清，闷乱无知。

〔临证意义〕

温病发斑疹，禁升散、禁壅补的提法是有道理的，以防止辛温、甘温药物助热化燥固邪致使热邪内攻耗阴伤血而出现上述变证。但这只是言其常。临证时，如果患者因气候寒冷或过用寒凉药物而凉遏冰伏，致使热不退疹不出者，就不避辛温，反而需要酌加辛温药物以解表透疹。如果患者体弱气虚，疹出不快、不畅，疹色淡白，出现所谓“虚寒白疹”，参芪亦为可用之品，但这只是言其变。备此一格，以知常达变。至于升、柴、葛根等并非辛温药物，且有良好的透疹解毒作用，不宜视为禁忌，参见上焦篇第十六条讲解。

二四、斑疹阳明证悉具，外出不快，内壅特甚者，调胃承气汤微和之，得通则已，不可令大泄，大泄则内陷。

此斑疹下法，微有不同也。斑疹虽宜宣泄，但不可太过，令其内陷。斑疹虽忌升提，亦畏内陷。方用调胃承气者，避枳、朴之温燥，取芒硝之入阴，甘草败毒缓中也。

调胃承气汤(方见前)

〔讲解〕

本条述斑疹内壅透发不快者可缓缓通下。

“阳明证悉俱”，指里实热证的表现都具备。温病有斑疹透达于外、说明邪气向外，里热达表，邪有出路，谓之顺；如果“内壅特甚”，表里不通，疹不透发，邪热内攻，邪无出路，谓之逆。这时可以用调胃承气汤缓缓通下，里气一通，热邪可顺利达表，有利于斑疹透发，故有“疹不忌泻”之说。吴氏提出只可缓通，不能峻下，否则有可能使疹出而复没，即所谓“内陷”。这些都是治疗斑疹的宝贵经验，切不可忽视。

〔临证意义〕

以上四条均述温病发斑疹的证治。斑宜清化，疹宜透发，这是总的治疗原则。忌辛温、忌升提、忌壅补、忌大泄，这是一般禁忌。临证时，一定要具体问题具体分析，不可视为绝对禁忌。

二五、阳明温毒发痘者，如斑疹法，随其所在而攻之。

温毒发痘，如小儿痘疮，或多或少，紫黑色，皆秽浊太甚，疗治失宜而然也。虽不多见，间亦有之。随其所在而攻，谓脉浮则用银翘散加生地、元参，渴加花粉，毒重加金汁，人中黄，小便短加芩、连之类；脉沉内壅者，酌轻重下之。

〔讲解〕

本条说明温毒发痘，治同斑疹法。

“痘”，指痘疮，即天花。因其热毒深重，皮肤损害，所以将其归入“温毒”一类。在治疗上，防其内陷，随邪之所在而攻邪，重在清热解毒等，均同斑疹，所以说“如斑疹法”。

〔临证意义〕

天花，属烈性传染病。中医对天花的预防和治疗，具有十分丰富的经验并有多种专著，还最早发明了人痘接种术。吴鞠通在《解儿难》中有七篇痘证专论，《吴鞠通医案》中有多例治疗险痘的记载，具有丰富的治痘经验。现在，天花已经绝迹，但其辨证论治的精神和经验仍有可借鉴之处。

二六、阳明温毒，杨梅疮者，以上法随其所偏而调之，重加败毒，兼与利湿。

此条当人湿温，因上条温痘连类而及，故编于此，可以互证也。杨梅疮者，形似杨梅，轻则红紫，重则紫黑，多现于背部、面部，亦因感受秽浊而然。如上法者，如上条治温痘之法。毒甚故重加败毒，此证毒附湿而为灾，故兼与利湿，如萆薢、土茯苓之类。

〔讲解〕

本条述温毒杨梅疮的治则。

“杨梅疮”，指梅毒斑疹。因其热深毒重，并出现皮肤损害，所以也归入“温毒”一类。因属温毒挟湿，所以在治疗上强调“重加败毒”，兼以利湿。

以上第二十一条至二十六条，为阳明温毒证见斑疹痘毒的证治。

二七、阳明温病，不甚渴，腹不满，无汗，小便不利，心中懊憹者，必发黄(1)，黄者梔子柏皮汤主之(2)。

受邪太重，邪热与胃阳相搏，不得发越，无汗不能自通，热必发黄矣。

梔子柏皮汤方

梔子五钱 生甘草二钱 黄柏五钱

水五杯，煮取二杯，分二次服。

〔方论〕 此湿淫于内，以苦燥之，热淫于内，佐以甘苦法也。梔子清肌表，解五黄，又治内烦。黄柏泻膀胱，疗肌肤间热。甘草协利内外。三者其色皆黄，以黄退黄，同气相求也。按又可但有茵陈大黄汤，而无梔子柏皮汤，温热发黄，岂皆可下者哉！

〔讲解〕

本条阐述阳明温病温热发黄的证治。

(1)阳明温病，……必发黄 “阳明温病”，说明里热已盛。“无汗，小便不利”，说明发黄的原因，阳明热盛，无汗则表不通，里热不能通过汗出而外越；小便不利，则里热也不能通过小便而下泄，里热不得宣泄，故郁而发黄，即出现黄疸。“不甚渴，腹不满”，说明未成里实，所以不能攻下。“心中懊憹”是因为热郁于里扰动心神所致。

(2)黄者梔子柏皮汤主之 上述温热发黄者，要用清泄里热，使郁热从小便排出的方法来治疗。方用梔子柏皮汤。方中以苦寒的梔子清三焦郁热而利小便。柏皮，即黄柏树皮，用柏皮之苦寒清泄下焦湿热，配甘草，甘苦可以合化阴气。

二八、阳明温病，无汗，或但头汗出，身无汗，渴欲饮水，腹满舌燥黄，小便不利者，必发黄(1)，茵陈蒿汤主之(2)。

此与上条异者，在口渴腹满耳。上条口不甚渴，腹不满，胃不甚实，故不可下；此则胃家已实而黄不得退，热不得越，无出表之理，故从事于下趋大小便也。

茵陈蒿汤

茵陈蒿六钱 梔子三钱 生大黄三钱

水八杯，先煮茵陈减水之半，再入二味，煮成三杯，分三次服，以小便利为度。

〔方论〕此纯苦急趋之方也。发黄外闭也，腹满内闭也，内外皆闭，其势不可缓，苦性最急，故以纯苦急趋下焦也。黄因热结，泻热者必泻小肠，小肠丙火，非苦不通。胜火者莫如水，茵陈得水之精；开郁莫如发陈，茵陈生发最速，高出众草，主治热结黄疸，故以之为君。梔子通水源而利三焦，大黄除实热而减腹满，故以之为佐也。

〔讲解〕

本条阐述阳明温病温热发黄兼见里实的证治。

(1)阳明温病，……必发黄 本条与上条均为阳明温病温热发黄。或无汗，或但头汗出，身无汗”，郁热上蒸可见头汗，但身无汗，仍说明表闭不通，湿热不能通过肌表出汗而排出体外。由于“小便不利”，也不能通过小便使热下泄，因此热湿郁蒸，外溢肌肤而发黄。本条不同之处在于“渴欲饮水，腹满舌燥黄”，说明还有里热成实，腑气不通，表里俱闭，里热全无出路，因此本条与上条比较，更为急重。

(2)茵陈蒿疡主之 茵陈蒿汤是治庁黄疸的代表方剂。其中茵陈性苦微寒，入肝、胆、脾、胃经，具有清热利湿，利胆退黄的功效，是治疗黄疸的要药。梔子清利湿热自小便出，大黄清下里热而通腑。因此，本方可使郁热从二便泄出而使黄疸消退。

本条方证源于《伤寒论》（261条），请参看。

〔临证意义〕

黄疸的成因，当有湿邪为患。《金匮要略》有“黄家所得，从湿得之”的说法。其中湿热发黄者，黄疸颜色鲜明，舌黄腻，有明显热象，称为“阳黄”，寒湿发黄者，黄疸颜色晦暗，舌苔厚腻，无明显热象，而有湿困脾胃症状，称为“阴黄”。阴黄的证治在后文寒湿中讨论，梔子柏皮汤和茵陈蒿汤都是治疗湿热黄疸的方剂。两方都具有清热燥湿通利小便的作用，但后者还具泻热通腑的作用。方中大黄用量不大又不后下，故攻下作用不强，主要还是取其清泻里热的作用。凡属阳黄而里热较重、大便偏干者用之最宜。如果湿热均重，舌苔黄腻者，也可以应用茵陈蒿汤。

此两方都以苦寒药为主，苦寒药虽然可以清热燥湿，但是过用苦寒，又可以化燥伤阴。因此，两方均不宜过用久用，如黄疸迟迟不退而出现湿重困脾者，就需要合用健脾燥湿方药。

本书关于黄疸的证治，分述于中焦温热、湿热、寒湿三处。本条从舌黄燥、渴饮、里实来看，并无明显湿象，而以里热不得宣泄为主，因此，吴氏称为“温热发黄”，置此温热部分加以论述。

二九、阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黄汤主之。

大凡小便不通，有责之膀胱不开者，有责之上游结热者，有责之肺气不化者。温热之小便不通，无膀胱不开证，皆上游（指小肠而言）热结，与肺气不化而然也。小肠火腑，故以三黄苦药通之；热结则液干，故以甘寒润之；金受火刑，化气维艰，故倍用麦冬以化之。

冬地三黄汤方（甘苦合化阴气法）

麦冬八钱 黄连一钱 苇根汁半酒杯(冲） 元参四钱 黄柏一钱 银花露半酒杯（冲） 细生地四钱 黄芩一钱 生甘草三钱

水八杯，煮取三杯，分三次服，以小便得利为度。

〔讲解〕

本条指出阳明温病小便不利的治法。

阳明温病，如果热结甚，除了脉沉实、舌黄燥、腹满痛等症状而外，一般应有潮热汗出，小便通利。如果无汗而小便不利，说明“实证未剧”，故“不可下”。出现小便不利，主要原因有二：一是小肠热盛，火腑不通，所以要苦寒清热；一是热伤阴液，所以要用甘寒养阴。“甘苦合化”，即是指苦寒药和甘寒药合用，既能泄热，又可益阴。冬地三黄汤用黄芩、黄连、黄柏苦寒药物清泄小肠热邪，用元参、麦冬、生地即增液汤加苇根汁、银花露甘凉濡润以清热养阴。其中银花露是用鲜银花蒸化为露而成，气味芬芳，既能清热解毒，又可开胃宽中。方中苦寒药得甘则不刚燥，甘寒药得苦则不呆腻。

〔临证意义〕

冬地三黄汤的临床运用案例：

普姓，四十四岁，五月廿九日。

温热月余不解，初用壅补中焦，致邪无出路，继用暑湿门中刚燥。致津液大亏，湿热之邪仍未能化。现在干呕脉数，大小便闭，烦躁不安，热仍未除，证非浅鲜，议甘寒甘苦合化阴气，令小便自通。若强责小便，不畏泉源告竭乎。

生石膏一两 元参一两 细生地六钱 知母四两 连翘八钱 丹皮五钱 麦冬八钱 银花三钱 生甘草二钱 炒黄芩二钱 黄连二钱

煮成三碗，今日分三次服完，明早再煮一碗服。

三十日

昨用玉女煎银翘散合法，再加苦寒，为甘苦合化阴气，又为苦辛润法。今日已见大效，汗也，便也，表里俱通。但脉仍沉数有力，是仍有宿粪，与久羁之邪相搏结，议增水行舟，复入阴搜邪法。

麦冬一两 丹皮六钱 生甘草三钱 黄芩炭二钱（存性） 大生地六钱 北沙参五钱 生鳖甲八钱 生牡蛎六钱 柏子霜三钱 黄连钱半

（《吴鞠通医案•温疫》）

三十、温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈。

此用淡渗之禁也。热病有余于火，不足于水，惟以滋水泻火为急务，岂可再以淡渗动阳而燥津乎？奈何吴又可于小便条下，特立猪苓汤，乃去仲景原方之阿胶，反加木通、车前，渗而又渗乎！其治小便血分之桃仁汤中，仍用滑石，不识何解！

〔讲解〕

本条指出温病出现小便不利，禁用淡渗之机理。

前条述温病小便不利之治，本条述温病小便不利之禁。《素问•至真要大论》谓：“淡味渗泄为阳。”淡味药具有通阳利小便的作用。用淡味药物的渗泄作用，来达到通利小便的方法，称为淡渗法。是临床常用的利尿方法。温病小便不利不能用淡渗利尿的方法，因为温病小便不利，属于热盛耗阴而致，其治疗当滋阴以益其水源，泻火以清其邪热。如反用淡渗之法，强利其尿、势必更耗竭其阴，伤其化源。五苓散、八正散之类的方剂，均系淡渗利尿之剂，故不可用。必须用上条甘苦合化阴气法。吴氏指出温病出现小便不利，而误用利尿之戒。

〔临证意义〕

温病以是否挟湿分为两大类：湿热类和温热类。淡渗之禁适用于温病之不挟湿者。温病之挟湿者，如湿温，淡渗不惟不禁，反而是利湿的常用方法。因此，对任何治疗禁忌，都必须了解其禁忌证，不可一概而论。

三一、温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚。

此用苦寒之禁也。温病有余于火，不用淡渗犹易明，并苦寒亦设禁条，则未易明也，举世皆以苦能降火，寒能泻热，坦然用之而无疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥。宋人以目为火户，设立三黄汤，久服竟至于瞎，非化燥之明征乎？吾见温病而恣用苦寒，津液干涸不救者甚多，盖化气比本气更烈。故前条冬地三黄汤，甘寒十之八、九，苦寒仅十之一、二耳。至茵陈蒿汤之纯苦，止有一用，或者再用，亦无屡用之理。吴又可屡诋用黄连之非，而又恣用大黄，惜乎其未通甘寒一法也。

〔讲解〕

本条述温病不能纯用苦寒药物之理。

温病主要病理特点就是热盛伤阴，临床表现为一系列燥热现象，如发热而口干渴饮、舌黄燥、大便干等，从治病求本来说，清热就可以救阴。《内经》谓“热则寒之”，因此运用寒凉药物清下热邪也就成为温病的主要治疗方法之一。但是在寒凉药物中，又有苦寒、甘寒、咸寒之分。苦寒药物如黄芩、黄连、黄柏、大黄之类。甘寒药物如石膏、银花、麦冬、生地之类。咸寒药物如犀角、元参、鳖甲之类。苦寒药物具有良好的清热作用，但是有化燥伤阴之弊。温病本易伤阴，用药不宜再重伤其阴，因此，温物学家都主张选用甘寒药物来清解热邪。甘寒药物既能清热，又可养阴保津。甘寒清热是温病最常用的清热方法。但是，许多苦寒药物，清热解毒力强，有时非用不可时，可以与甘寒药物同用，以防化燥伤阴，所以本条提出“不可纯用苦寒”。前面讲述的冬地三黄汤就是苦寒与甘寒合用的方子。由于咸可入肾，咸可以软坚、泻下、增液，有时又把苦寒与咸寒药物合用，以润下增液，如増液承气汤就是苦寒与咸寒合用的方子。

〔临证意义〕

温病苦寒之禁，也是适用于温病之不挟湿者。如温病之挟湿者，用苦寒药物既能清热，又可燥湿，不惟不忌苦寒，反而宜用苦寒。相反，甘寒药物过于阴柔，易助湿滞邪，反而要慎重使用。

三二、阳明温病，下后热退，不可即食，食者必复；周十二时后，缓缓与食，先取清者，勿令饱，饱则必复，复必重也。

此下后暴食之禁也。下后虽然热退，余焰尚存，盖无形质之邪，每借有形质者以为依附，必须坚壁清野，勿令即食。一曰后，稍可食清而又清之物，若稍重浊，犹必复也，勿者，禁止之词；必者，断然之词也。

〔讲解〕

本条述温病下后暴食之禁。

阳明温病，里热盛于胃肠，下后大热虽去，但余热未尽，胃肠功能没有完全恢复，这时如立即进食，往往会出现发热反复或余热不退，称之谓“食复”。《素问•热论》谓：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也”。《温病条辨》继承了这一精神，把下后热退不可即食作为治温之禁，还十分具体地提出了禁食二十四小时之后，再进少量清淡饮食。假若暴食，必引起“食复”，使病情更加严重，

〔临证意义〕

暴食之禁虽为“下后热退”而设，但在实际运用时，并不局限于“下后热退”。凡高热病人不论是否服用攻下剂，在发热期或热初退后，一般都应禁暴食、禁食油腻，但应给患者饮水或进食五汁饮、雪梨浆类新鲜果汁，可以生津止渴，可以补充随汗泄丢失的一些营养物质。

三三、阳明温病，下后脉静，身不热，舌上津回，十数日不大便，可与益胃、增液辈，断不可再与承气也(1)。下后舌苔未尽退，口微渴，面微赤，脉微数，身微热，日浅者亦与增液辈，日深舌微干者，属下焦复脉法也(2)(方见下焦)。勿轻与承气，轻与者肺燥而咳，脾滑而泄，热反不除，渴反甚也，百日死(3)。

此数下亡阴之大戒也。下后不大便十数日，甚至二十日，乃肠胃津液受伤之故，不可强责其便，但与复阴，自能便也。此条脉静身凉，人犹易解，至脉虽不躁而未静，身虽不壮热而未凉，俗医必谓邪气不尽，必当再下，在又可法中亦必再下。不知大毒治病，十衰其六，但与存阴退热，断不误事（下后邪气复聚，大热大渴，面正赤，脉躁甚，不在此例）。若轻与苦燥，频伤胃阴，肺之母气受伤，阳明化燥，肺无秉气，反为燥逼，焉得不咳。燥咳久者，必身热而渴也。若脾气为快利所伤，必致滑泄，滑泄则阴伤而热渴愈加矣，迁延三月，天道小变之期，其势不能再延，故曰百日死也。

〔讲解〕

本条述温病数下伤阴之禁。

(1)阳明温病，……断不可再与承气也 “下后脉静”，指下后脉象由沉实有力转为和缓。“舌上津回”，指舌苔由黄燥苔转为薄白而润的正常舌苔。上证说明下后阳明里实证已解。如果十几天不大便，说明胃肠津液尚未恢复，而非里实复现。因此，只需用益胃汤、增液汤之类帮助恢复胃肠津液即可使大便自通，不可再用承气攻下徒伤津液。

(2)下后舌苔未尽退，……属下焦复脉法也 这是下后不大便的另一种情况。“舌苔未尽退，口微渴，面微赤，脉微数，身微热”，均说明大热已去，余热尚存，应予养阴退热，不主张连续攻下。“日浅者赤与增液辈”，指下后时间不长，热邪轻浅，只损伤肺胃津液者，可以用增液汤养阴生津润便。“日深舌微干者”，指下后时间较长，仍有口舌干燥之证，是肝肾之阴液受损。由于肝肾属下焦，所以说“属下焦”。“复脉法”，指填补肝肾阴液的方法，因其代表方剂为加减复脉汤，所以又称“复脉法”，详见下焦篇。

(3)勿轻与承气，……百日死 这里谆谆告诫轻用承气迭下之弊。承气汤是攻下热结的逐邪方剂，下证悉备，确有药到病除之效。但是对下后液伤便干或余热未清者，再用承气苦寒下夺，势必进一步损伤人体阴液。如伤及肺阴，就会出现肺燥而咳，如伤及脾阳，就会出现泄泻不止。“百日死”，是指疾病预后不好。如遇气候变化，季节交替，就会进一步恶化死亡。因为一年当中，根据气候的温、热、凉、寒，可分为四个季节，每个季节三个月，近一百天。上述患者因误用连下而严重损伤正气，再遇上季节交替、气候突变，就会促使病情恶化而死亡。

〔临证意义〕

中医治疗学的指导思想就是立足于保存和恢复人体正气。因此，对治疗方法、药物的选择和使用，都惓惓以正气为怀。在《内经》中一再强调“大毒治病，十去其六”，“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”等等，在《伤寒论》中，对汗、下等法的使用，十分慎重。强调“得汗，余勿服”，“一服利，止后服”。吴氏继承了这一思想，结合他丰富的临床经验，强调只有在邪气盛实时，才考虑攻下夺邪，而且一定要中病则止。对下后伤阴不大便，余热未清，下后复聚等，均不主张连续攻下，而主张存阴退热，增液润便，并且把禁数下提到温病治疗大戒的高度，反复加以申明。这是中医治疗学的特色和精华所在，应认真学习和继承。

在中焦篇中，吴氏共提出了五条治疗禁忌，即：淡渗之禁(第二十九、第三十条），苦寒之禁（第三十一条），数下之禁(第十六、第三十三条），斑疹治禁（第二十三、第二十四条），暴食之禁（第三十二条）。这些治疗禁忌具有一定的禁忌证范围，而且是针对一般情况而言。因此在学习时、临证时，注意一切从临床实际出发，不可将其绝对化。

三四、阳明温病，渴甚者，雪梨浆沃之。

雪梨浆(方法见前）

〔讲解〕

本条述阳明温病渴甚者，予雪梨浆。

参见上焦篇第十二条。

三五、阳明温病，下后微热，舌苔不退者，薄荷末拭之。

以新布蘸新汲凉水，再蘸薄荷细末，频擦舌上。

〔讲解〕

本条述拭药化苔法。

“下后微热”，说明余热轻微。如果在用下法之前，阳明热结甚，出现黄厚燥苔；而在用下法后，一时难以退掉、脱落，可用干净纱布或棉签浸水再蘸薄荷末擦苔，一日二、三次。薄荷辛凉芳香，有宣散芳化作用，故可退苔。此属外治法。

三六、阳明温病，斑疹温痘，温疮，温毒，发黄，神昏谵语者，安宫牛黄丸主之。

心居膈上，胃居膈下，虽有膜隔，其浊气太甚，则亦可上干包络，且病自上焦而来，故必以芳香逐秽开窍为要也。

安宫牛黄丸（方见上焦篇）

〔讲解〕

本条述阳明诸温，出现神昏谵语的治疗。

阳明温病中的斑、疹、痘、毒、疮痒、发黄等，都可以由于热盛挟秽浊而上犯心包出现神昏谵语，因此也都可以用芳香开窍、清热解毒的安宫牛黄丸予以治疗。

〔临证意义〕

临床运用举例：

安宫牛黄丸治疗肝性昏迷案：

患者潘XX，女，22岁，农民。

面目遍身发黄，神昏狂乱，身热37.7℃，纳呆呕恶，大小便失禁，舌苔黄燥，脉象滑数。肝功：麝浊10单位，谷丙转氨酶500单位，血象：白细胞8200/mm³，中性76%，淋巴23%，嗜酸1%。湿热炽盛，热蒙心包，肝胆郁结，胃失降和。拟茵陈蒿汤加减。

生锦纹9克 黄柏12克 茵陈30克 黑山梔12克 枳壳9克 过路黄30克 荷包草30克 白茅根30克 安宫牛黄丸二颗

经过：服前方二剂后，神识较清，即去大黄、安宫牛黄丸，改用万氏牛黄清心丸，黄疸逐渐消退，调治月余而出院。

此外，对乙型脑炎神志昏迷，呼吸喘促、痰涎壅盛者，以安宫牛黄丸加入菖蒲、竹沥等，用之亦有较好的疗效。

(潘澄濂：《紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸三方临床应用的体会》载《温病汇讲》）

三七、风温、温热、温疫、温毒、冬温之在中焦，阳明病居多；湿温之在中焦，太阴病居多；暑温则各半也。

此诸温不同之大关键也。温热等皆因于火，以火从火，阳明阳土，以阳从阳，故阳明病居多。湿温则以湿从湿，太阴阴土，以阴从阴，则太阴病居多。暑兼湿热，故各半也。

〔讲解〕

本条指出中焦诸温的辨证要点。

《温病条辨》把温病从性质上是否挟湿分为两大类：温病之不挟湿者，包括风温、温热、温疫、温毒、冬温等，其温邪属阳，以阳从阳，病在中焦，临床表现多为里热证或里实证。从脏腑经络定位上看，可定位在足阳明胃或手阳明大肠，所以说“阳明病居多”；湿温、暑温等为温病之挟湿者，湿邪属阴，以阴从阴，病在中焦，临床表现多为里湿热证，湿阻困脾。从脏腑经络定位来看，可定位在足太阴脾，所以说“太阴病居多”；暑温属于热重挟湿，温热之邪与湿温之邪兼有，热扰阳明，湿困太阴，所以说“暑温则各半也”。也就是说暑温在中焦时，阳明、太阴的症状均可出现。本条从病邪性质上简明扼要地揭示了其辨证要点。

以上一至三十七条，论述了中焦温病不挟湿者的辨证论治。

暑温 伏暑

〔讲解〕

暑温和伏暑，在性质上均为暑兼湿热，其发病在夏季者谓之暑温，过夏而发者谓之伏暑。吴鞠通谓：“按暑温伏暑，名虽异而病实同”。所以中下焦不再分列，合在一起讨论。

三八、脉洪滑(1)，面赤身热头晕，不恶寒，但恶热(2)，舌上黄滑苔（3），渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者，阳明暑温，水结在胸也(4)，小陷胸汤加枳实主之(5)。

脉洪面赤，不恶寒，病已不在上焦矣。暑兼湿热，热甚则渴，引水求救。湿郁中焦，水不下行，反来上逆，则呕。胃气不降，则大便闭。故以黄连、栝蒌清在里之热痰，半夏除水痰而强胃，加枳实者，取其苦辛通降，开幽门而引水下行也。

小陷胸加枳实汤方(苦辛寒法）

黄连二钱 栝蒌三钱 枳实二钱 半夏五钱

急流水五杯，煮取二杯，分二次服。

〔讲解〕

本条述阳明温病水结在胸的证治。

(1)脉洪滑 脉洪，说明里热已盛，温病进入阳明阶段。脉洪而滑，说明热盛而兼有痰饮湿邪。

(2)面赤身热头晕，……但恶热 面赤，头晕，说明热邪上攻头面。身热，不恶寒，但恶热，说明由表入里，热入阳明。

(3)舌上黄滑苔 黄苔说明里热。滑腻苔主湿主痰。黄滑苔说明湿热内蕴。

(4)渴欲凉饮，……水结在胸也 由于阳明热盛耗伤胃中津液，所以口渴而喜饮，以引水自调。“得水则呕”，是因为水湿停聚中焦，故得水则上逆呕出。湿困脾土，气化不行，故小便短，大便闭。

阳明暑温，即暑温进入阳明阶段。阳明暑温，标示着热邪与湿邪兼而有之，临床多见有面赤、但热不寒、口渴欲饮、得水则呕水、苔黄不燥或滑、脉洪滑等证。除此而外，本证还见“按之胸下痛”，是因为“水结在胸也”，出现了水与热结于胸，故出现按之胸下痛的结胸证。

综上所述，本条为阳明暑温兼结胸证。

(5)小陷胸汤加枳实主之 小陷胸汤，出自《伤寒论》，为治疗痰热结于心下的小结胸证。方中用辛燥的半夏配合苦寒的黄连，辛苦通降，开胸中痰热。再加甘寒的瓜蒌清化痰热。吴氏在原方基础上加一味枳实，意在行气开郁，导水湿下行，煎药用水取“急流水”，取其性急速而能下达之意。

小陷胸加枳实汤，从药物性味分析，属于苦辛寒合用，即辛温药和苦寒药合用，如半夏配黄连、干姜配黄连、黄连配厚朴等等。辛温药可宣气化湿，苦寒药可以清热燥湿，辛可开，苦可降。凡湿热阻于中焦、如暑温、湿温等，吴氏均大量使用了苦辛寒法。

〔临证意义〕

小陷胸加枳实汤虽为阳明暑温而设，但是临床运用此方并不限于暑温，只要符合舌黄滑、脉洪滑、身热、按之胸下痛，辨证水结在胸或湿热停聚者，都可运用此方。

三九、阳明暑温，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者(1)，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之(2)。

不饥不便，而有浊痰，心下痞满，湿热互结而阻中焦气分。故以半夏、枳实开气分之湿结；黄连、黄芩开气分之热结；杏仁开肺与大肠之气痹；暑中热甚，故去干姜；非伤寒误下之虚痞，故去人参、甘草、大枣且畏共助湿作满也。

半夏泻心汤去干姜甘草加枳实杏仁方(苦辛寒法）

半夏一两 黄连二钱 黄芩三钱 枳实二钱 杏仁三钱

水八杯，煮取三杯，分三次服。虚者复纳人参二钱，大枣三枚。

〔讲解〕

本条述阳明暑温痰湿中阻心下痞的证治。

(1)阳明暑温，……心下痞者“阳明暑湿”，说明里热盛于中焦而挟湿“脉滑数”，为热盛挟痰。“心下痞”，指心窝部胀满而不痛。心下胀满而又无饥饿感、不欲食、不大便，说明湿热痰浊停聚中焦而气化不行。

（2)半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实杏仁主之半夏泻心汤为《伤寒论》方，由半夏、黄芩、黄连、人参、干姜、大枣、甘草组成。该方寒热平调、清补兼施、辛开苦降甘补，是治疗误下所致心下痞的方剂，阳明暑温属热盛挟湿，又无误下伤脾之虑，所以去了健脾和胃的参、姜、枣、草一类甘温药，加用枳实、杏仁以行气开痞、宣肺降气。方中重用半夏一两以开痰结，故本方具有清暑热、化暑湿、苦辛通降、开结除痞的功效。

〔临证意义〕

本条与上条同属阳明暑温痰热互结中焦。辨证时，如结在胸下，按之痛，则用小陷胸加枳实汤；如结在心下，按之不痛而胀满，则用半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁汤。

四十、阳明暑温，湿气已化，热结独存，口燥咽干，渴欲饮水，面目俱赤，舌燥黄，脉沉实者，小承气汤各等分下之。

暑兼湿热，其有体瘦质燥之人感受热重湿轻之证，湿先从热化尽，只余热结中焦，具诸下证，方可下之。

小承气汤(方义并见前。此处不必以大黄为君，三物各等分可也)

〔讲解〕

本条述阳明暑温湿化热结的证治。

阳明暑温本为热重挟湿之证，如果湿邪已化， 里热成实结于大肠，出现脉沉实、舌黄而燥阳明里实证表现时，就要从

温热论

治，用承气汤通下热结。但此系由暑温变化而来，热结不甚，攻下宜轻，可选用小承气汤通下，并减大黄份量，改为大黄、枳实、厚朴各等分。

〔临证意义〕

暑温以暑热兼湿、热重湿轻为特点，性质上介于温热与湿温之间。或由于体质因素，或由于治疗因素，往往会出现从热化和从湿化的转化问题。如果湿去热存，谓之热化，治疗上应从温热治疗，如本条所述；如果热去湿存，谓之湿化，治疗上应从湿温治疗，要清化湿热。临床上如何鉴别从热化、从湿化？一定要重视舌、脉的诊察。从热化看，舌苔由黄而滑腻转化为黄而干燥，脉由洪滑转为洪数或沉实。从湿化者，舌苔由滑转厚腻，脉由洪滑转为濡缓。对现代医学的某种急性传染病，中医辩证为挟湿者时，也要注意湿热的转化问题，不要简单地，一成不变地对号入座。1954年，河北石家庄地区出现乙脑流行，因热象偏重，中医按暑温诊治，以白虎、白虎加人参汤为主治疗，取得了100%的治愈率。1957年北京地区乙脑流行，重复运用石家庄经验，结果疗效不高。后来，蒲辅周老中医根据当年气候雨湿胜，患者湿象偏重的特点，改从湿温治疗，重用通阳利湿，取得了满意的疗效。临证时，不但要辨析疾病的性质、部位，而且要从天时气候变化中注意把握疾病的本质。

四一、暑温蔓延三焦，舌滑微黄，邪在气分者，三石汤主之(1)；邪气久留，舌绛苔少，热搏血分者，加味清宫汤主之(2)；神识不清，热闭内窍者，先与紫雪丹，再与清宫汤(3)。

蔓延三焦，则邪不在一经一脏矣，故以急清三焦为主。虽然云三焦以手太阴一经为要领。盖肺主一身之气，气化则暑湿俱化，且肺脏受生于阳明，肺之脏象属金色白，阳明之气运亦属金色白，故肺经之药多兼走阳明，阳明之药多兼走肺也。再肺经通调水道，下达膀胱，肺痹开则膀胱亦开，是虽以肺为要领，而胃与膀胱皆在治中，则三焦俱备矣，是邪在气分而主以三石汤之奥义也。若邪气久羁，必归血络，心主血脉，故以加味清宫汤主之。内窍欲闭，则热邪盛矣，紫雪丹开内窍而清热最速者也。

三石汤方

飞滑石三钱 生石膏五钱 寒水石三钱 杏仁三钱 竹茹(炒)二钱 银花三钱(花露更炒） 金汁一酒杯(冲） 白通草二钱

水五杯，煮成二杯， 分二次温服。

〔方论〕此微苦辛寒兼芳香法也。盖肺病治法，微苦则降，过苦反过病所，辛凉所以清热，芳香所以败毒而化浊也。按三石，紫雪丹中之君药，取其得庚金之气，清热退暑利窍，兼走肺胃者也；杏仁、通草为宣气分之用，且通草直达膀胱，杏仁直达大肠；竹茹以竹之脉络，而通人之脉络；金汁、银花，败暑中之热毒。

加味清宫汤方

即于前清宫汤内加知母三钱、银花二钱，竹沥五茶匙冲入。

〔方论〕 此苦辛寒法也。清宫汤前已论之矣，加此三味者：知母泻阳明独胜之热，而保肺清金；银花败毒而清络；竹沥除胸中大热，止烦闷消渴；合清宫汤为暑延三焦血分之治也。

〔讲解〕

本条述暑温㳽漫三焦热重于湿的证治。

(1)暑温蔓延三焦，……三石汤主之 “暑温蔓延三焦”，指既有暑热在上焦肺或心包的证候，又有中焦脾胃证候，还见有下焦肝、肾、膀胱证候。在辨证方面，应注意辨析在气还是在血。若舌质无改变，而见舌苔滑微黄，是为三焦气分热湿，治以清三焦暑热，兼利暑湿。对湿热的治疗，吴鞠通提出“气化则暑湿俱化”的重要原则。湿为有形阴邪，最易阻塞三焦气机。肺主一身之气，具有通调水道、下输膀胱的功能。因此，宣通三焦气机，首先要清宣肺气，肺气得清，一身之气就能够宣通，虽然暑热之邪猕漫三焦，也随之而宣通，方用三石汤。该方以滑石、生石膏、寒水石三石为君，大清热气；以杏仁、通草宣通肺气，竹茹清肺胃痰热，银花解毒清热。金汁，即粪清，又称金汁露，黄龙汤、还原水，是取人粪或过滤粪汁入缸封好，埋于土中，一至三年后取出，取汁冲服。金汁性味苦寒无毒，据历代本草书所载，认为有很强的清热解毒作用。三石汤是一首大清暑热蔓延三焦气分的代表方剂。

(2)邪气久留，……加味清宫汤主之 暑热不清，暑热由气分而深入营血，最易耗伤心阴。阴液被耗，舌质降而苔少。如气分热邪未退，还可以出现黄苔。热入营血，要急清心包，用加味清宫汤，即清宫汤（见上焦篇第十六条）加知母、银花、竹沥水。

(3)神识不清，……再与清宫汤 暑热易犯心包，如果出现神识障碍，如神昏、谵语等，是热邪闭塞心窍。先用紫雷丹芳香清热开窍，再用清宫汤清包络之热。这里首选紫雪丹是困为紫雪丹不但可以芳香开窍，而且具有通利大小便而导热下泄的功效。

〔临证意义〕

三石汤对热盛挟湿的一些病证均可采用。笔者曾用三石汤减味合疏肝药物治疗急性肝炎里热盛而挟湿者，疗效满意。辨证时要掌握舌苔黄腻方可应用，如舌转黄燥或苔厚腻而灰、白属湿多热少者，均不宜应用。

四二、暑温伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞闷，潮热呕恶，烦渴自利，汗出溺短者，杏仁滑石汤主之。

舌白胸痞，自利呕恶，湿为之也。潮热烦渴，汗出溺短，热为之也。热处湿中，湿蕴生热，湿热交混，非偏寒偏热可治，故以杏仁、滑石、通草，先宣肺气，由肺而达膀胱以利湿，厚朴苦温而泻湿满，芩、连清里而止湿热之利，郁金芳香走窍而开闭结，橘、半强胃而宣湿化痰以止呕恶，俾三焦混处之邪，各得分解矣。

杏仁滑石汤方(苦辛寒法）

杏仁三钱 滑石三钱 黄芩二钱 橘红一钱五分 黄连一钱 郁金二钱 通草一钱 厚朴二钱 半夏三钱

水八杯，煮取三杯，分三次服。

〔讲解〕

本条述暑温伏暑三焦俱受，湿热并重的证治。

“三焦均受”，指三焦证均见，上焦证如潮热、汗出、烦渴等，中焦证如痞闷、呕噁等，下焦证如自利、溺短等。本条与上条比较均属湿热合邪、三焦俱受。但上条热重湿轻，本条湿热并重。在证候方面，湿重则舌不黄而灰白滑腻。湿重则困脾，阻塞中焦气机，如痞闷、呕噁等。在治疗上，上条热重而伤阴，所以用甘寒的三石清热为主。本条暑湿困脾，所以用杏仁滑石汤化湿清热。方中以苦寒的芩、连清热燥湿，以杏仁、郁金宣畅气机，以半夏、厚朴、橘红等除湿消痞，行气散满，加滑石、通草清利湿热而利小便。

〔临证意义〕

杏仁滑石汤是分消上下、湿热两清的代表方剂。凡三焦俱受、湿热并重者，均可应用。由于湿邪阻塞气机，所以祛湿邪必须疏通气机。在上焦，宜宣通肺气以宣散湿邪，多用辛散、芳香类药物，如杏仁、藿香等；在中焦宜辛开苦泄以运脾化湿除满，多选用苦温、苦寒类药物同用，如厚朴、半夏、枳实与黄连、黄芩、栀子等；在下焦，宜淡渗通阳以利湿，多选用淡渗药物，如滑石、通草、茯苓、猪苓等。这是祛除湿邪最常用的三种方法。值得注意的是为什么湿热为患，患者常有身热，舌黄等证反而还要应用温燥药物如上述厚朴、半夏之类呢？这是因为湿为阴邪，非温不化。早在《内经》中对湿邪的治疗就指出：“湿淫于内，治以苦温”。所以湿邪越盛，越不避温燥。如果湿中挟热，或湿热并重，常常采取苦温与苦寒合用的方法，既可清热，又能燥湿。至于湿热的多少进退，已如前条所述，常根据舌苔结合全身情况进行辨证，分别选用苦辛温、苦辛寒、苦辛淡法来选方用药。三石汤、杏仁滑石汤即属于苦辛寒法的代表方剂；上焦四十三条三仁汤，即属于苦辛淡法的代表方剂；苦辛温法多用于寒湿证的治疗，见寒湿部分。

寒湿

四三、湿之入中焦，有寒湿，有热湿(1)，有自表传来，有水谷内蕴，有内外相合(2)。其中伤也，有伤脾阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴，有两伤脾胃，伤脾胃之阳者十常八、九，伤脾胃之阴者十居一、二。彼此混淆，治不中窾，遗患无穷，临证细推，不可泛论(3)。

此统言中焦湿证之总纲也。寒湿者，湿与寒水之气相搏也，盖湿水同类，其在天之阳时为雨露，阴时为霜雪，在江河为水，在土中为湿，体本一源，易于相合，最损人之阳气。热湿者，在天时长夏之际。盛热蒸动湿气流行也，在人身湿郁，本身阳气久而生热也，兼损人之阴液。自表传来，一由经络而脏腑，一由肺而脾胃。水谷内蕴，肺虚不能化气，脾虚不能散津，或形寒饮冷，或酒客中虚。内外相、合，客邪既从表入，而伏邪又从内发也。伤脾阳，在中则不运痞满，传下则洞泄腹痛。伤胃阳，则呕逆不食，膈胀胸痛。两伤脾胃，既有脾证又有胃证也。其伤脾胃之阴若何？湿久生热，热必伤阴，古称湿火者是也。伤胃阴，则口渴不饥。伤脾阴，则舌先灰滑，后反黄燥，大便坚结。湿为阴邪，其伤人之阳也，得理之正，故多而常见。其伤人之阴也，乃势之变，故罕而少见。治湿者必须审在何经何脏，兼寒兼热，气分血分，而出辛凉、辛温、甘温、苦温、淡渗、苦渗之治，庶所投必效。若脾病治胃，胃病治脾，兼下焦者，单治中焦，或笼统混治，脾胃不分，阴阳寒热不辨，将见肿胀、黄疸、洞泄、衄血、便血、诸证蜂起矣。惟在临证者细心推求、下手有准的耳。盖土为杂气，兼证甚多，最难分析，岂可泛论湿气而已哉！

〔讲解〕

本条论述中焦湿证的辨证纲领。

(1)湿之入中焦，……有热湿 “湿之入中焦”，指湿邪侵犯中焦脾胃。湿与寒水之气相合则为寒湿，湿与暑热之气薰蒸则为热湿。寒湿一证，一般列属温病范畴，但是在《温病条辨》中，上中下三焦均附列了寒湿，条文达二十五条之多。其用意在于：第一，与湿温作对照，以资鉴别；第二，热湿与寒湿并非一成不变，它们之间可以相互转化。湿温病，或由于体质因素，或由于治疗不当，致使湿遏不化，就有可能向寒湿转化，反之亦是，故论湿温，必及寒湿；第三，自然界中的风、火、暑、湿、燥、寒六气严重失常，均可使人致病，吴鞠通所论九种温病，实际上已包括了风（风温、冬温）、热（温热）、暑（暑温、伏暑）、湿（湿温）、燥（先论温燥，后补凉燥）五气致病，再附列寒湿，就把四时六气所致时令病全部加以论述。

(2)有自表传来，……有内外相合 中焦湿证，从邪入途径分析，有三种：其一，从表传来，即外感湿邪，由表入里，如长夏炎热多雨季节，热蒸湿动，感受湿热之邪气致病，自上焦而传至中焦；再如寒湿邪气侵犯人体经络，由经络而脏腑，也属由表传里。其二，水谷内蕴不化，即湿从内生，或由脾肺气虚，饮食水谷不能运化而湿聚中焦，或由于过食生冷，阻遏脾阳不能化湿，或由饮酒过度湿盛于中。总之，湿从内生，又称“伏湿”；其三，内外相合，既有外湿，又有内湿。内有水湿，外感客邪。

(3)其中伤也，……不可泛论 中焦湿证，从病理损伤分析，总的来说，即损伤人体脾胃，但是脾与胃，一为脏，属阴，—为腑，属阳，其生理功能与病理损伤有很大区别，不能笼统而论。吴鞠通在继承

李东垣

脾胃学说和叶天士脾胃分论、重养胃阴学术思想的基础上，结合湿伤脾胃的病理，对脾胃学说作了重要发挥：①他明确提出脾和胃都要再进一步划分阴阳：脾分脾阴、脾阳；胃分胃阴、胃阳。②他根据脾胃不同的功能特点，提出了湿伤脾胃阴阳的证候特点：伤脾阳，在中表现为痞满，不运化，传下表现为洞泄、腹痛；伤胃阳，则呕逆不食，膈胀胸痛；伤脾阴，舌先灰滑，后变黄燥、大便坚结；伤胃阴，口渴不饥。③指出了湿伤脾胃的不同病理特点，即湿邪主要损伤脾胃的阳气，所谓"伤脾胃之阳者十之八九”；湿热合邪者，湿损脾胃阳气，热伤脾胃阴液；湿郁化热者，伤脾胃之阳，兼损脾胃阴液。在温热部分，则重点论述了热伤脾胃阴液的病理特点。

“彼此混淆，治不中窾，遗患无穷，临证细推，不可泛论”，治不中窾（kuan音款），窾，

指空

处。是说在治疗时，辨证不可混淆阴阳、气血、虚实、寒热，必须脾胃分论、细分阴阳、详审湿热的孰轻孰重，及在气在血的不同，否则治疗目的不明确，贻误病情，所以在临证治疗中，必须详细辨证，不可笼统的论治。

四四、足太阴寒湿，痞结胸满，不饥不食，半苓汤主之。

此书以温病名，并列寒湿者，以湿温紧与寒湿相对，言寒湿而湿温更易明析。

痞结胸满，仲景列于太阴篇中，乃湿郁脾阳，足太阴之气，不为鼓动运行。脏病而累及腑，痞结于中，故亦不能食也。故以半夏、茯苓培阳土以吸阴土之湿，厚朴苦温以泻湿满，黄连苦以渗湿，重用通草以利水道，使邪有出路也。

半苓汤方(此苦辛淡渗法也）

半夏五钱 茯苓块五钱 川连一钱 厚朴三钱 通草八钱(煎汤煮前药）

水十二杯，煮通草成八杯，再入余药煮成三杯，分三次服。

〔讲解〕

本条述寒湿郁困脾阳的证治。

脾为足太阴经脉所系，“足太阴寒湿”，即寒湿犯脾。从本条起至四十八条条文均冠以“足太阴寒湿”，亦均属此意。脾主运化，胃主受纳，脾胃为寒湿所困，中阳遇阻，脾失运化，胃纳无权，饮食停滞不化，所以出现胸腹满闷，纳呆不知饥。治用半苓汤。半苓汤以半夏、厚朴与黄连同用，辛开苦降，以除痞结消胸满，以茯苓健脾利湿，重用通草，淡渗以利湿，使湿从小便而出。由于通草质轻体膨，大量应用时宜先煎取汤煎药。本方是用苦辛通降与淡渗利湿合用，所以称"苦辛淡渗法”。

四五、足太阴寒湿，腹胀，小便不利，大便溏而不爽，若欲滞下者，四苓加厚朴秦皮汤主之，五苓散亦主之。

经谓太阴所至，发为䐜胀，又谓厥阴气至为䐜胀，盖木克土也，太阴之气不运，以致膀胱之气不化，故小便不利。四苓辛淡渗湿，使膀胱开而出邪，以厚朴泻胀，以秦皮洗肝也，其或肝气不热，则不用秦皮，仍用五苓中之桂枝以和肝，通利三焦而行太阳之阳气，故五苓散亦主之。

四苓加厚朴秦皮汤方(苦温淡法）

茅术三钱 厚朴三钱 茯苓块五钱 猪苓四钱 秦皮二钱 泽泻四钱

水八杯，煮成八分三杯，分三次服。

五苓散(甘温淡法）

猪苓一两 赤术一两 茯苓一两 泽泻一两六钱 桂枝五钱

共为细末，百沸汤和服三钱，日三服。

〔讲解〕

本条述寒湿困脾的又一证治。

寒湿郁困脾阳，在中可表现为脘腹胀闷，在下可表现为大便溏泄，气化不行还可影响膀胱的气化功能，使小便不利。“大便溏而不爽，若欲滞下者”，指软便不成形而溏薄还有便不尽之感。“滞下”指痢疾以里急后重、便利脓血等为主症。如果有腹胀，小便不利，大便溏薄不爽、里急后重感时，此为寒湿困脾。治以温阳利水兼清泻肝热，方用四苓加厚朴秦皮汤。以四苓健脾利湿，厚朴燥湿除满，加秦皮一味意在清肝泻热。如无肝热表现，就用五苓散健脾温阳利小便。五苓散为《伤寒论》方。原方用“白饮”即米汤合服，此处改用“百沸汤和服”，即用滚开的水调散送服，认为百沸汤具有助阳气、行经络的作用，以助脾阳、利小便。

四六、足太阴寒湿，四肢乍冷，自利，目黄，舌白滑，甚则灰，神倦不语，邪阻脾窍，舌蹇语重，四苓加木瓜草果厚朴汤主之。

脾主四肢，脾阳郁故四肢乍冷。湿渍脾而脾气下溜，故自利。目白精属肺，足太阴寒则手太阴不能独治，两太阴同气也，且脾主地气，肺主天气，地气上蒸，天气不化，故目睛黄也。白滑与灰，寒湿苔也，湿困中焦，则中气虚寒，中焦虚寒，则阳光不治，主正阳者心也，心藏神，故神昏。心主言，心阳虚故不语。脾窍在舌，湿邪阻窍，则舌蹇而语声迟重。湿以下行为顺，故以四苓散驱湿下行，加木瓜以平木，治其所不胜也。厚朴以温中行滞，草果温太阴独胜之寒，芳香而达窍，补火以生土，驱浊以生清也。

四苓加木瓜厚朴草果汤方(苦热兼酸淡法）

生於白术三钱 猪苓三钱五分 泽泻一钱五分 赤苓块五钱 木瓜一钱 厚朴一钱 草果八分 半夏三钱

水八杯，煮取八分三杯，分三次服，阳素虚者，加附子二钱。

〔讲解〕

本条述寒湿困脾出现黄疸的证治。

脾主四肢，脾阳被寒湿所困，不能达于四末则四肢发凉，下陷则腹泄。阳主动，阳气郁而不伸，则精神倦怠懒动懒言。脾开窍于口，足太阴脾经的经脉“连舌本，散舌下"，经脉被寒湿所困，可以出现舌体转动不灵、语声迟重。“舌白滑”，是由于胃中寒湿上蒸所致。白滑苔是辨证寒湿的重要依据。寒湿重者，还可以出现灰滑，甚至黑滑腻苔，本条除具有寒湿伤脾的证候以外，还出现了黄疸。黄疸一证，《素问•平人气象论》谓：“溺黄赤安卧者，黄疸。目黄者曰黄疸”。黄疸的成因为湿郁，不能通过汗出和小便得以宣泄，薰蒸肝胆迫胆汁外渍皮肤和上溢白睛而成。本条所述黄疸，系属寒湿阻遇脾阳所致。其黄色晦暗，临床称作“阴黄”。在治疗上应温运脾阳，温化寒湿为法。方选四苓加木瓜草果厚朴汤，属苦辛温法。方中以四苓健脾利湿，加厚朴、草果、半夏三味辛温药物温阳散湿除痞。木瓜一味，性酸温，入肝、脾经，具有泄肝醒脾的作用。为什么要泄肝呢？这是因为五脏一体，既相互资生，也相互制约。在临床中常常运用五脏的相生相克以调整脏腑之间的关系。中焦寒湿，定位在脾。五脏中，对脾来说，肝为其“所不胜”之脏。由于湿困脾虚，肝可以来乘脾（木横克土），所以在健脾祛湿的同时，还要辅以平肝。根据《内经》五脏补泻用药的理论，肝以酸为泻，以辛为补。本方选用酸味的木瓜，就在于泻肝平肝，以减轻肝对脾的乘克，从而有助于脾运化功能的恢复。这也就是吴氏在注文中所说“加木瓜以平木，治其所不胜也”之意。

四七、足太阴寒湿，舌灰滑，中焦滞痞，草果茵陈汤主之；面目俱黄，四肢常厥者，茵陈四逆汤主之。

湿滞痞结，非温通而兼开窍不可，故以草果为君。茵陈因陈生新，生发阳气之机最速，故以之为佐。广皮、大腹、厚朴，共成泻痞之功。猪苓、泽泻，以导湿外出也。若再加面黄肢逆，则非前场所能济，故以四逆回厥，茵陈宣湿退黄也。

草果茵陈汤方(苦辛温法）

草果一钱 茵陈三钱 茯苓皮三钱 厚朴二钱 广皮一钱五分 猪苓二钱 大腹皮二钱 泽泻一五钱分

水五杯，煮取二杯，分二次服。

茵陈四逆汤方（苦辛甘热复微寒法）

附子三钱(炮） 干姜五钱 炙甘草二钱 茵陈六钱

水五杯，煮取二杯。温服一杯，厥回止后服；仍厥，再服；尽剂，厥不回，再作服。

〔讲解〕

本条阐述寒湿发黄合并肢厥的证治。

本条较上条寒湿程度要重。前条“舌白滑”；本条"舌灰滑”，前条“目黄”，本条“面目俱黄”；前条"四肢乍冷”，本条“四肢常厥”。“中焦滞痞”，即寒湿停滞结于中焦。出现了一派寒湿滞结、脾阳不振的证候。在治疗上，一般健脾利湿药物已难以奏效，必须以温通脾阳，开结除痞为治，用草果茵陈汤。如果黄疸合并四肢厥逆，就要以辛热通阳，回阳救逆，方用茵陈四逆汤。茵陈四逆汤是元代医家罗谦甫的方子，即在仲景四逆汤的基础上加茵陈而成，是治疗阴黄的一张代表方剂。

〔临证意义〕

第四十六、四十七两条均阐述寒湿发黄的证治。

黄疸由寒湿所致者，称为"阴黄”，如本条所述；黄疸由热湿所致者，称为“阳黄”，如中焦第二十七、二十八条所述。二者在病机和证治方面有很大不同，在临床上如何加以鉴别？“阳黄”和“阴黄”，都具有目黄、面黄、身黄、尿黄等共同证候，但是阳黄者，黄疸颜色鲜明而较深，如橘黄色，舌苔黄滑腻，脉象滑数，常伴有发热、口渴、纳呆、腹胀、恶心、尿深黄或短赤、或大便干结等湿热表现。阴黄者，黄疸颜色晦暗而较淡，甚至青黄如烟薰，舌苔白滑腻或灰白滑腻，脉象濡缓沉迟，常伴有形寒肢冷、倦动懒言、口不渴、纳呆、脘腹胀满、身困如裹、尿短少、大便溏等寒湿表现。阳黄起病较急，病程较短；阴黄起病较缓，病程缠绵。因此，从细察黄疸颜色、舌苔、脉象及全身表现并寻问病史，二者不难鉴别。在治疗方面，阳黄以清热利湿为主，使湿热从二便排出体外，可选用茵陈蒿汤为主治疗。阴黄以温化寒湿为主，辅以健脾和胃，使寒湿从小便出。可选用茵陈四逆汤、茵陈术附汤（即茵陈四逆汤加白术）为主进行治疗。如证见黄疸迅速加深，全身情况恶化，出现昏迷、腹水、腹痛、出血等兼变证者，均属病情危重，预后不良。由于多种疾病均可出现黄疸，预后也有很大不同，可以参考现代医学诊断。但按中医理论，总不外阳黄、阴黄两大类别。

四八、足太阴寒湿，舌白滑，甚则灰，脉迟，不食，不寐，大便窒塞，浊阴凝聚，阳伤腹痛，痛甚则肢逆、椒附白通汤主之。

此足太阴寒湿，兼足少阴，厥阴证也。白滑灰滑，皆寒湿苔也。脉迟者，阳为寒湿所困，来去俱迟也。不食，胃阳痹也。不寐，中焦湿聚，阻遏阳气不得下交于阴也。大便窒塞，脾与大肠之阳，不能下达也。阳为湿困，返逊位于浊阴，故浊阴得以蟠踞中焦而为痛也；凡痛皆邪正相争之象，虽曰阳困，究竟阳未绝灭，两不相下，故相争而痛也(后凡言痛者仿此)。椒附白通汤，齐通三焦之阳，而急驱浊阴也。

椒附白通汤方

生附子(炒黑)三钱 川椒(炒黑)二钱 淡干姜二钱 葱白三茎 猪胆汁半烧酒杯(去渣后调入）

水五杯，煮成二杯，分二次凉服。

〔方论〕 此苦辛热法复方也。苦与辛合，能降能通，非热不足以胜重寒而回阳。附子益太阳之标阳，补命门之真火，助少阳之火热。盖人之命火，与太阳之阳少阳之阳旺，行水自速。三焦通利，湿不得停，焉能聚而为痛，故用附子以为君，火旺则土强。干姜温中逐湿痹，太阴经之本药，川椒燥湿除胀消食，洽心腹冷痛，故以二物为臣。葱白由内而达外，中空通阳最速，亦主腹痛，故以为之使。浊阴凝聚不散，有格阳之势，故反佐以猪胆汁，猪水畜，属肾，以阴求阴也；胆乃甲木，从少阳，少阳主开泄，生发之机最速。此用仲景白通汤，与许学士椒附汤，合而裁制者也。

〔讲解〕

本条述寒湿凝聚、阻遏三焦阳气的证治。

舌白滑或灰滑，说明证属寒湿无疑。由于脾阳不振，寒湿凝聚中焦，就会出现不食、大便不通、甚则腹痛等表现。中焦浊阴蟠踞，还会影响全身上中下三焦阳气不伸，气血运行不利。《素问•调经论》谓：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”。由于寒阻心阳，血脉运行缓慢，就会出现“脉迟”。心阳不能下交于足少阴肾，就会影响睡眠，出现“不寐”。由于浊阴凝聚，阳气郁而不通，还会出现明显的腹痛，出现四肢厥逆。可以看出，本条所述虽以寒湿凝聚中焦为主，但是已影响三焦阳气。所以应急温全身阳气以化寒湿。方用椒附白通汤，即《伤寒论》白通汤加猪胆汁方去人尿加川椒而成。该方以大辛大热的附子配干姜、葱白温阳通经以消浊阴，以川椒燥湿散满以除腹中冷痛。猪胆汁性味苦寒，加入辛热方中作为反佐。对阴盛格阳之证，可以防止拒辛热药入胃之虞，並有清肠通便的作用。

〔临证意义〕

寒湿困脾一证，临床並不少见。由于脾阳被寒湿所困，常会出现腹胀、腹痛、肢冷等，影响心阳，则会出现血液运行迟缓，临床常用温运通阳法，以散寒湿之邪，所以要用桂、附以温振阳气，奏效也较快。但应注意适可而止，一旦痞痛消，厥逆回，就要减桂、附用量，或停用，加入健脾益气利湿等药物，不可过用、久用，或单用这类大辛大热的方药耗散阴液，要注意有是证而用是药，适可而止。前条之茵陈四逆汤，本条之椒附白通汤均属此类。

四九、阳明寒湿，舌白腐，肛坠痛，便不爽，不喜食，附子理中汤去甘草加广皮厚朴汤主之。

九窍不和，皆属胃病。胃受寒湿所伤，故肛门坠痛而便不爽；阳明失阖，故不喜食。理中之人参补阳明之正。苍术补太阴而渗湿，姜、附运坤阳以劫寒，盖脾阳转而后湿行，湿行而后胃阳复，去甘草，畏其满中也。加厚朴、广皮，取其行气。合而言之，辛甘为阳，辛苦能通之义也。

附子理中汤去甘草加厚朴广皮汤方(辛甘兼苦法）

生茅术三钱 人参一钱五分 炮干姜一钱五分 厚朴二钱 广皮一钱五分 生附子一钱五分(炮黑）

水五杯，煮取八分二杯，分二次服。

〔讲解〕

本条述寒湿伤及胃阳的证治。

“阳明寒湿”，指寒湿伤胃和大肠，胃属足阳明，大肠属手阳明。“舌白腐”，腐苔，指舌苔颗粒粗大质地松浮，主食积和痰浊。胃阳被寒湿所困，不欲进食或进食不化，多出现白腐苔。寒湿伤胃肠阳气，在上则不欲纳食，在下则肛门重坠、疼痛，大便不爽，用附子理中汤去甘草加广皮厚朴汤治疗。附子理中汤出自《伤寒论》，为温中健脾的代表方剂。脾胃寒湿，多见中满症状，故去甘草。加厚朴、陈皮者，用以行气散满。理中汤原方系用白术，此处改苍术者，苍术味辛性燥，燥湿作用较白术为强而不易壅中。

五十、寒湿伤脾胃两阳，寒热，不饥，吞酸，形寒，或脘中痞闷，或酒客湿聚，苓姜术桂汤主之。

此兼运脾胃，宣通阳气之轻剂也。

苓姜术桂汤方(苦辛温法）

茯苓块五钱 生姜三钱 炒白术三钱 桂枝三钱

水五杯，煮取八分二杯，分温再服。

〔讲解〕

本条述寒湿伤脾胃两阳的证治。

寒湿伤人阳气，应畏寒怕冷不出现热象，这里所说的“寒热”，系指外感时令寒湿，即前四十三条所述，寒湿“有自表传来者”，此属表里同病，脾胃两伤。伤脾阳，脾阳不运则“脘中痞闷”，脾阳不达则“形寒”。伤胃阳，则不饥不食。“吞酸”，多属湿热，但亦有寒湿伤阳之证，“酒客湿聚”，指经常饮酒的人，多见胃中湿盛。治以苓姜术桂汤，用苓、术健脾利湿，以桂枝、生姜既可温运脾阳，又能宣散在表之寒湿，全方共奏宣散温化表里寒湿之功效。

五一、湿伤脾胃两阳，既吐且利，寒热身痛，或不寒热，但腹中痛，名曰霍乱(1)。寒多，不欲饮水者，理中汤主之。热多，欲饮水者，五苓散主之(2)。吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥逆，四逆汤主之(3)，吐利止而身痛不休者，宜桂枝汤小和之(4)。

按霍乱一证，长夏最多，本于阳虚寒湿凝聚，关系非轻，伤人于顷刻之间。奈时医不读《金匮》，不识病源，不问轻重，一概主以霍香正气散，轻者原有可愈之理，重者死不旋踵；更可笑者，正气散中加黄连、麦冬，大用西瓜治渴欲饮水之霍乱，病者岂堪命乎！塘见之屡矣，故将采《金匮》原文，备录于此。胃阳不伤不吐，脾阳不伤不泻，邪正不争不痛，营卫不乖不寒热。以不饮水之故，知其为寒多；主以理中汤（原文系理中丸，方后自注云：然丸不及汤。盖丸缓而汤速也；且恐丸药不精，故直改从汤），温中散寒。人参甘草，胃之守药; 白术甘草，脾之守药；干姜能通能守，上下两泄者，故脾胃两守之；且守中有通，通中有守，以守药作通用，以通药作守用。若热欲饮水之证，饮不解渴，而吐泄不止，则主以五苓。邪热须从小便去，膀胱为小肠之下游，小肠，火腑也，五苓通前阴，所以守后阴也。太阳不开，则阳明不阖，开太阳正所以守阳明也。此二汤皆有一举两得之妙。吐利则脾胃之阳虚，汗出则太阳之阳亦虚；发热者，浮阳在外也；恶寒者，实寒在中也；四肢拘急，脾阳不荣四末；手足厥冷，中土湿而厥阴肝木来乘病者，四逆汤善救逆，故名四逆汤。人参甘草守中阳，干姜附子通中阳，人参附子护外阳，干姜甘草护中阳，中外之阳复回，则群阴退避，而厥回矣。吐利止而身痛不休者，中阳复而表阳不和也，故以桂枝汤温经络而微和之。

理中汤方（甘热微苦法，此方分量以及后加减法，悉照《金匮》原文，用者临时斟酌）

人参 甘草 白术 干姜各三两

水八杯，煮取三杯，温服一杯，日三服。

〔加减法〕 若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者，去术加生姜三两。下多者还用术。悸者加茯苓二两。渴欲饮水者，加术足前成四两半。腹中痛者，加人参足前成四两半。寒者，加干姜足前成四两半。腹满者，去术加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自汗，勿发揭衣服。

五苓散方(见前)

〔加减法〕 腹满者，加厚朴、广皮、各一两。渴甚面赤，脉大紧而急，搧扇不知凉，饮冰不知冷，腹痛甚，时时烦躁者，格阳也，加干姜一两五钱（此条非仲景原文，余治验也）

百沸汤和，每服五钱，日三服。

四逆汤方(辛甘热法，分量临时斟酌)

炙甘草二两 干姜一两半 生附子一枚（去皮） 加人参一两

水五茶碗，煮取二碗，分二次服。

按：原方无人参，此独加人参者，前条寒多不饮水，较厥逆尚轻，仲景已用人参；此条诸阳欲脱，中虚更急，不用人参，何以固内。柯韵伯伤寒注云：仲景凡治虚证，以里为重，协热下利，脉微弱者，便用人参；汗后身痛，脉沉迟者，便加人参。此脉迟而利清谷，且不烦不咳，中气大虚，元气已脱，但温不补，何以救逆乎！观茯苓四逆之烦躁，且以人参；况通脉四逆，岂得无参，是必有脱落耳，备录于此存参。

〔讲解〕

本条阐述霍乱的诊断和治疗。

(1)湿伤脾胃两阳，……名曰霍乱 这里是阐述霍乱的证候和病机。霍乱，病名，挥霍撩乱之意。《灵枢•五乱》谓：“清浊相干……乱于肠胃，则为霍乱”。在《伤寒论》中，对霍乱病的脉、证、治有较详细的论述。本条所述证治，即本于《伤寒论》。霍乱的主证是“既吐且利”，即急性吐泻交作。吐泻同时，有发热、身疼、恶寒者，属表里同病。有的只表现为腹痛、吐泻等里证。对呕吐、泄泻之证，定位在脾胃，定性为湿。因此，吴氏指出，霍乱的病机为“湿伤脾胃两阳”，湿伤胃阳则吐，伤脾阳则泻。在注文中还指出本病多发于长夏，病情急重。

(2)寒多……五苓散主之 霍乱有寒热两种类型。如寒多，不欲饮水者，同时可见腹痛、肢冷、上吐下泻等证。是由于脾胃阳伤、阴寒独盛。治用理中汤以温中散寒。这是属寒的一种。如热多，欲饮水者，同时可见寒热身痛，上吐下泻等证，是由于湿热在里，气机不宣、阻滞膀胱气化不行、治用五苓散以通利膀胱气化，使热从小便而泄。这是属热的一种。

(3)吐利汗出，……四逆汤主之 “吐利汗出，发热恶寒”，说明表里同病而表阳已虚。“四肢拘急，手足厥逆”，说明脾阳巳虚不能达于四末。脾虚则肝木来乘，所以四肢拘急。此属表里同病、表里俱虚的急危重证，因此要用四逆汤回阳救逆。本方加人参，即四逆加人参汤，以四逆汤回阳救逆，用人参大补元气以救厥脱。

(4)吐利止而身痛不休者，宜桂枝汤小和之 “吐利止”，说明主证巳除，病已向愈。“身痛不休”，说明营卫不和，所以用桂枝汤解肌表、温经络、和营卫以除余邪。

〔临证意义〕

霍乱一病，是以急性吐泻为主证的一类疾病。多发于夏秋季节，可迅速使人死亡。这些认识与现代医学由霉乱弧菌引起的烈性传染病霍乱及急性胃肠炎在认识上基本一致。但在所属范畴、病因、病机等方面有很大不同，因此不可混同。现在真性霍乱虽已不见，但各种原因引起的急性吐泻并不少见，均可归属中医“霍乱”范围，按霍乱进行辨证论治：寒多者，用理中汤健脾温阳；湿热重者、挟表者，用五苓散温阳利湿解表；表里俱衰的厥逆重证，用四逆汤加参回阳救逆；余邪未解表不和者，用桂枝汤解表、调和营卫。

五二、霍乱兼转筋者，五苓散加防己桂枝薏仁主之；寒甚脉紧者，再加附子。

肝藏血，主筋，筋为寒湿搏急而转，昧于五苓和霍乱之中，加桂枝温筋，防己急驱下焦血分之寒湿，薏仁主湿痹脚气，扶土抑木，治筋急拘挛。甚寒脉紧，则非纯阳之附子不可。

五苓散加防己桂枝薏仁方

即于前五苓散内，加防己一两，桂枝一两半，足前成二两，薏仁二两。寒甚者，加附子大者一枚。杵为细末，每服五钱，百沸汤和，日三，剧者日三夜一，得卧则勿令服。

〔讲解〕

本条述霍乱转筋的证治。

“霍乱兼转筋者”，指吐泄交作而出现两小腿肌肉拘急痉挛，又名“转筋霍乱”。由于肝主筋，寒湿伤脾及肝，所以在治霍乱吐泄的五苓散方中，加重桂枝以温肝脾，通经脉，散寒湿，加防己、苡仁以利湿健脾。健脾扶土，就可以抑制肝木来乘。如寒象重，脉紧者，加附子温阳通经並防止厥脱。霍乱转筋，病情急重，所以在服药方法上不可拘于常规。吴氏提出日服三次或日服三次夜服一次的服药方法。

五三、卒中寒湿，内挟秽浊(1)眩冒欲绝，腹中绞痛，脉沉紧而迟，甚则伏，欲吐不得吐，欲利不得利，甚则转筋，四肢欲厥，俗名发痧，又名干霍乱、转筋者，俗名转筋火，古方书不载(2)(不载者，不载上三杀之俗名耳；若是证，当于《金匮》腹满、腹痛、心痛、寒疝、诸条参看自得)，蜀椒救中汤主之，九痛丸亦可服；语乱者，先服至宝丹，再与汤药(3)。

按此证夏日湿蒸之时最多，故因霍乱而类记于此。中阳本虚，内停寒湿，又为蒸腾秽浊之气所干，由口鼻而直行中道，以致腹中阳气受逼，所以相争而为绞痛；胃阳不转，虽欲吐而不得；脾阳困闭，虽欲利而不能；其或经络亦受寒湿，则筋如转索，而后者向前矣；中阳虚而肝木来乘，则厥。俗名发痧者何？盖以此证病来迅速，或不及延医，或医亦不识，相传以钱，或用磁碗口，蘸姜汤或麻油，刮其关节，刮则其血皆分，住则复合，数数分合，动則生阳，关节通而气得转，往往有随手而愈者，刮处必现血点，红紫如沙，故名痧也。但刮后须十二时不饮水，方不再发。不然则留邪在络，稍受寒发怒，则举发矣。以其欲吐不吐，欲利不利而腹痛，故又名干霍乱。其转筋名转筋火者，以常发于夏月，夏月火令，又病迅速如火也，其实乃伏阴与湿相搏之故。以大建中之蜀椒，急驱阴浊下行，干姜温中，去人参、胶饴者，畏其满而守也，加厚朴以泻湿中浊气，槟榔以散结气，直达下焦，广皮通行十二经之气，改名救中汤，急驱浊阴，所以救中焦之真阳也。九痛丸一面扶正，一面驱邪，其驱邪之功最迅，故亦可服。再按前吐泻之霍乱，有阴阳二证，干霍乱则纯有阴而无阳，所谓天地不通，闭塞而成冬，有若否卦之义。若语言乱者，邪干心包，故先以至宝丹，驱包络之邪也。

救中汤方(苦辛通法）

蜀椒 (炒出汗)三钱 淡干姜 四钱 厚朴 三钱 槟榔 二钱 广皮 二钱

水五杯，煮取二杯，公二次服。兼转筋者，加桂枝三街，防已五钱。薏仁三钱。厥者加附子二钱。

九痛丸方 (治九种心痛，苦辛甘热法）

附子 三两 生狼牙 一两 人参 一两 干姜 一两 吴茱萸 一两 巴豆 （去皮心熬碾如膏)一两

蜜丸梧子大，酒下，强人初服三丸，日三服，弱者二丸。

兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言；又治连年积冷，流注心胸痛，并冷冲上气，落马、坠车、血病等征皆主之。忌口如常法。

〔方论〕 《内经》有五臟胃腑心痛，并痰虫食积，即为九痛也。心痛之因，非风即寒，故以干姜、附子驱寒壮阳，吴茱萸能降肝臟浊阴下行，生狼牙善驱浮风，以巴豆驱逐痰虫陈滞之积，人参养正驱邪，因其药品气血皆入，补泻攻伐皆备，故治中、恶腹胀痛等证。

附录《外台》走马汤，治中恶、心痛、腹胀、大便不通，苦辛热法。

沈自南

注云：中恶之证，俗谓绞肠乌痧，即秽臭恶毒之气，直从口鼻，入于心胸肠胃臟腑，壅塞正气不行，故心痛腹胀，大便不通，是为实证。非似六淫侵入而有表里清浊之分。故用巴豆极热大毒峻猛之剂，急攻其邪，佐杏仁以利肺与大肠之气，使邪从后阴，一扫尽除，则病得愈。若缓须臾，正气不通，营卫阴阳机息则死，是取通则不痛之义也。

巴豆 (去心皮熬)二枚 杏仁 二枚

上二味，以绵缠槌令碎，热汤二合，捻取百汁饮之，当下。老小强弱量之。通治飞尸鬼击病。

按《

医方集解

》中，治霍乱用阴阳水一法，有协和阴阳，使不相争之义。又治乾霍乱用盐汤探吐一法，盖闭塞至极之证，除针灸之外，莫如吐法通阳最速。夫呕，厥阴气也，寒痛，太阳寒水气也，否，冬象也，冬令太阳寒水，得厥阴气至，风能上升，则一阳开泄，万象皆有生机矣，至针法，治病最速，取祸亦不缓，当于《甲乙经》中求之，非善针者，不可令针也。

〔讲解〕

本条阐述干霍乱的证治。

(1)卒中寒湿，内挟秽浊 “卒中寒湿”，说明外感寒湿邪气，突然发病。“内挟秽浊”，指寒湿兼挟秽浊。吴氏认为，凡起病急骤、病者急重者，在病因方面，除口鼻感受六淫邪气之外，还挟有秽浊之气，如温疫、温毒等，均属温病兼秽浊，在治疗方面，强调要辟秽解毒。吴氏认为干霍乱的病因，属寒湿而挟秽浊。

(2)眩冒欲绝，……古方书不载 这是说明干霍乱的脉证及其病名由来。“眩冒欲绝”，即严重的眩晕和昏昧不清。“腹中绞痛”为寒湿挟秽浊之气，阻遏脾胃阳气，正邪交争的表现。“脉沉紧而迟甚则伏”，说明寒湿阻塞血脉中阳气。以上均属寒湿阻阳的临床表现。“欲吐不得吐，欲利不得利”，急性吐泻本为霍乱的主证，如果想吐而吐不出，想排便又排不出，並具有上述临床表现者，即属“干霍乱”，以与有吐泻见证的霍乱相区别。邪气内侵有出路者，病虽重而预后仍较好，如通过汗出可使寒热解，表湿散；通过呕吐、大小便使湿邪、热邪及秽浊之气排出体外等等。于霍乱属寒湿干犯脾胃，但寒湿没有出路，所以多认为干霍乱较湿霍乱病情危重。干霍乱如出现小腿或其它部位肌肉痉挛，四肢厥逆，认为属脾虚肝乘的寒厥证状。上述病证，民间称为“发痧”。痧证，病名，系指一些发疹性的急性热病和一部分急腹症，干霍乱由于有急性腹痛等，所以也称为“发痧”。对痧证，民间流传有多种治疗方法。有一种“刮痧”的方法，即用铜钱或光滑瓷碗口蘸麻油，反复刮患者胸、背及四肢关节部皮肤，使之出现皮下点片状出血，刮后症状可以缓解。因此尽管原来没有皮疹表现，刮后出现出血点如痧，也称“痧证”。这里指的“古方书不载”，是指发痧等俗名未见记载。实际上在《伤寒论》中早有霍乱的专门论述，在《金匮要略》的“腹满寒疝宿食病篇”、“呕吐哕下利病篇”等篇章中也有这类病证的论述。明清以后，还出现了记述霍乱和痧证的专著（参见第四章)。

(3)蜀椒救中汤主之，……再与汤药 干霍乱系由寒湿阻塞脾胃乃至全身阳气所致，因此治疗宜用蜀椒救中汤急救脾胃阳气。方中以蜀椒、干姜温中散寒，用厚朴、槟榔、陈皮、苦辛通降以泄浊阴、散湿满。本方由《金匮要略》大建中汤化裁而来。大建中汤是治疗寒性腹痛的一张方子。本方去温补脾胃的人参、膠饴，加行气除满的槟榔、厚朴、陈皮而成。大建中汤偏于温中补虚，本方则以温中通降为主。九痛丸出自宋代和剂局方，是一张温中散寒、治疗年久积冷引起的心胸脘腹疼痛的方剂。方中狼牙、巴豆虽有散结、破积、攻下的功效，但毒性较大，所以现在一般已不备成药。对出现胡言乱语、神志障碍者，先用至宝丹芳香开窍应急，再服汤剂。“温病三室”，主治略同，各有所长。其中至宝丹内含寒凉药物最少，长于辟秽开窍，所以寒湿挟秽的干霍乱，宜首选至宝丹。

〔临证意义〕

上述三条，阐述了霍乱的证治。在临床运用时，请注意以下三点:

(1)干霍乱与霍乱的区别。干霍乱主证是不吐不泻，昏迷不知人事，腹中绞肠剧痛，四肢凉，下肢转筋，十指心瘪螺等，系感阴寒秽浊之气所致。霍乱主证是上吐下泻，吐泻交作，或有寒热，或有恶寒，身痛腹痛，四肢拘急，手足厥冷等，系寒湿伤及脾胃之阳所致。干霍乱较霍乱病急危重。

(2)霍乱，中医是指以急性吐泄为主证的一类病证，多发于夏秋季节，其中也包括现代医学所讲的真性霍乱。该病具有强烈的传染性，传染迅速，蔓延极广，有的朝发夕死。解放前，在我国时有流行。现在，霍乱在我国虽已不见，但在世界上还没有绝迹；在我国由多种原因引起的一些急性吐泻病证，如急性胃肠炎、食物中毒等並不少见。可按中医对霍乱的辨证论治进行治疗。

(3)中医对霍乱的辨治，虽然在《内经》和仲景书中都有记述，但是在后世有很大发展。特别是1820年前后，真性霍乱传入我国，多次暴发流行，死亡无算，这也促进了中医对霍乱病的诊治研究。至王孟英所著《霍乱论》问世，对霍乱的治疗提出了燃照汤（滑石、香豉、焦栀、黄芩、省头草、川朴、半夏、白蔻仁）、蚕矢汤（晚蚕砂、木瓜、苡仁、大豆卷、川连、半夏、黄芩、通草、吴萸、山栀）等有效方剂。对吐泻不止的治疗，出现了如玉枢丹（又名紫金锭）、疫痧回春丹、卫生防疫丹等多种中成药可供选用。《温病条辨》只是由湿温而论及寒湿兼及霍乱，因此，对霍乱的治疗，还需结合仲景书及后世著作学习，始得其全。

湿温(疟、痢、疸、痹附）

〔讲解〕

“疟”，指疟疾。“痢”，指痢疾。“疸”，指黄疸。“痹”，指痹证。早在《内经》中，疟、痢、疸、痹已作为独立的病名而加以论述，有的已设专篇，详加论述。在《温病条辨》中，除温疟外，也没有把疟、痢、疸、痹列入九种温病范围以内。但是，这些病证，从发病季节及病因来看，与湿温相同，多在炎热多雨的夏秋季节发病，说明与季节气候有关，从性质上来看，多与湿热有关；同时，在湿温过程中，也常常合并疟、痢、疸、痹。因此，吴鞠通在论述湿温的同时，兼论了疟、痢、疸、痹，在中、下焦篇中共计条文达五十五条之多，其中提出了不少新的见解和治疗经验，使中医对这些病证的诊治有了新的发展，正如吴氏在《凡例》中所说：“是书原为温病而设，如疟、痢、疸、痹，多因暑温、湿温而成，不得不附见数条，以粗立规模……是书所详论者，论前人之未备者也”。

五四、湿热上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑脉缓，人参泻心汤加白芍主之。

湿在上焦，若中阳不虚者，必始终在上焦，断不内陷；或因中阳本虚，或因误伤于药，其势必致内陷。湿之中人也，首如裹，目如蒙，热能令人昏，故神识如蒙，此与热邪直入包络讝语神昏有间。里虚故用人参以护里阳，白芍以护真阴；湿陷于里，故用干姜、枳实之辛通；湿中兼热，故用黄芩、黄连之苦降。此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也。

人参泻心汤方(苦辛寒兼甘法）

人参二钱 干姜二钱 黄连一钱五分 黄芩一钱五分 枳实一钱 生白芍二钱

水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。

〔讲解〕

本条述湿热内陷的证治。

“湿热上焦未清”，指湿热在上焦没有得到及时清化。湿热在上焦，常表现为发热恶寒、头身疼重等湿热在表之证，可参看上焦篇第四十三条。如果湿热在上焦不治而陷入中焦脾胃，即“里虚内陷”。“神识如蒙”，指精神蒙胧，似清非清。此系湿热郁蒸，蒙蔽心包。苔滑脉缓为湿温常见的舌苔和脉象。对由脾虚内陷、湿热郁蒸所致的神识障碍，应以补脾化湿治疗，方用人参泻心汤。该方以人参补脾，苦降之芩、连清热燥湿，辛通之干姜、枳实燥湿泄湿，加白芍以顾阴。

〔临证意义〕

临床运用举例：

神识如蒙用人参泻心汤治疗案：

朱XX，男，29岁，住某医院已六日，诊断为流行性乙型脑炎。

住院检查摘要（略）

病程与治疗：会诊前曾连服六剂辛凉苦寒及犀羚、牛黄、至宝之品，但高热不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹濡满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象寸尺弱，关弦缓。经会诊，分析脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》所谓“湿热上焦未清，里虚内陷”的治法，主以人参泻心、去枳实易半夏，辛通苦降法。处方：

人参三钱 干姜二钱 黄连一钱五分 黄芩一钱五分 法半夏三钱 白芍四钱

服后尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞷，肢厥汗出，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙、牡回阳固阴。处方：

台党参一两 麦冬五钱 五味子二钱 熟川附子三钱 生龙骨（打）八钱 生牡蛎（打）六钱

浓煎徐服，不拘时，渐能安眠，肢厥渐回；战慄渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复，后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常。停药观察，唯以饮食休息之，观察数日痊愈出院。

（《蒲辅周医案》）

五五、湿热受自口鼻，由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵，三香汤主之。

此邪从上焦来，还使上焦去法也。

三香汤方（微苦微辛微寒兼芳香法）

栝蒌皮三钱 桔梗三钱 黑山栀二钱 枳壳二钱 郁金二钱 香豉二钱 降香末三钱

水五杯，煮取二杯，分二次温服。

〔方论〕按此证由上焦而来，其机尚浅，故用蒌皮、桔梗、枳壳微苦微辛开上，山栀轻浮微苦清热，香豉、郁金、降香化中上之秽浊而开郁。上条以下焦为邪之出路，故用重；此条以上焦为邪之出路，故用轻；以下三焦均受者，则用分消。彼此互参，可以知叶氏之因证制方，心灵手巧处矣！借散见于案中而人多不察，兹特为拈出，以概其余。

〔讲解〕

本条述中焦湿温从上清化的证治。

“湿热受自口鼻”，指湿热之气自上焦口鼻吸入，非内生湿热。“募原”，多指胸膜与膈肌之间的部位。在《内经》的“疟论”、“举痛论”、“百病始生篇”等论中，多次提及“募原”，认为外邪侵入人体的途径一般是由络传入经，再由经络传入腑入脏。募原就是在经络和腑脏之间。吴又可在《温疫论》中提出，经络为表，胃腑为里，经胃之间，即募原，谓之半表半里。温疫病原自口鼻吸受而入之后，即客于募原。吴鞠通接受了吴又可的观点，认为温热邪气受自口鼻之后，经募原进入“中道”，即中焦，这里主要指胃腑，表现为胃纳不佳、不思饮食。“机窍不灵”，指上焦头目口鼻等清窍为湿热浊气所阻，不清爽不灵活。由于邪气自上焦口鼻而入，初入中焦，病邪尚浅，所以要用清热开郁芳香透窍的方法，使湿热之气从上焦得以宣散，方用三香汤，微辛微苦以清热，芳香以化湿浊。

五六、吸受秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮，先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；继用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤。

按此证表里经络脏腑三焦，俱为湿热所困，最畏内闭外脱，故急以牛黄丸宣窍清热而护神明；但牛黄丸不能利湿分消，故继以茯苓皮汤。

安宫牛黄丸（方法见前）

茯苓皮汤（淡渗差微辛微凉法）

茯苓皮五钱 生薏仁五份 猪苓三钱 大腹皮三钱 白通草三钱 淡竹叶二钱

水八杯，煮取三杯，分三次服。

〔讲解〕

本条阐述湿困三焦神识昏迷的证治。

“吸受秽湿”指外感湿热挟热挟秽浊之气。秽浊之气最易阻闭心包出现神识障碍。“三焦分布”，指湿热㳽漫三焦，在上焦，表现为热蒸头胀、身痛，并出现湿热蒙蔽心包，神识昏迷；在中焦，呕逆、渴不多饮；在下焦，小便不通。本条虽属三焦俱受，但以内闭心窍最为急重。所以应先用安宫牛黄丸芳香开窍醒神。继而再用茯苓皮汤清利湿热以治其本。茯苓皮汤以甘淡的茯苓、猪苓、苡仁、通草以健脾利湿，甘淡、微寒的淡竹叶清心利尿，辛、微温的大腹皮既能行气，又能利湿。本方重用淡渗药物以利湿，合辛凉以散热，所以吴氏谓之“淡渗兼微辛微凉法”。

〔临证意义〕

温病出现神志障碍，均属重证表现。中焦温病出现神志昏迷主要有四种情况：第一种是阳明里实证，证见谵语、腹坚满、不大便、舌黄燥、脉沉实有力等，可用承气汤攻下。第二种为热闭心包证，表现为神昏谵语或昏睡不语，呼之不应，舌红绛而干或见有黄燥苔，或舌短难伸，脉象细数，治以清心开窍，用三宝、清宫汤治疗。第三种即热闭心包兼有大便不通，用牛黄承气汤，开窍通下並用。第四种情况即本条所述，属湿热㳽漫三焦，蒙蔽心包，临床常表现为神识呆钝，时昏时眛，舌或白或黄而滑腻，脉濡缓或濡数。在治疗上，除可用安宫牛黄丸开窍，茯苓皮汤利湿以外，紫雪丹、至宝丹也都可使用。因为紫雪丹可通利二便，使湿热从二便排出，至宝丹化痰开窍作用较强，都可选用。此外，菖蒲郁金汤也是临床常用的清热利湿化痰开窍之剂，录此以供参考：

鲜石菖蒲三钱 广郁金钱半 炒山栀二钱

连翘三钱 捲心竹叶五钱（冲） 牛蒡子钱半（研）

竹沥五钱（冲） 飞滑石三钱 菊花三钱

银花三钱 丹皮钱半 紫金片三分（冲）

灯心五分 生姜汁二滴

（时逸人：《中国传染病学》）

关于热闭心包和湿热蒙蔽心包的证治鉴别列表如下：

辨证 病因 病机 神志表现 舌象 脉象 治法 方剂

热闭心包 温热 热伤心阴

灼津成痰

热闭心包 谵语、神昏

昏睡不语 舌质红绛而干，或苔黄燥 细数 清心凉营芳香开窍 清宫汤送三宝

湿热蒙蔽心包 湿热 湿热郁蒸

酿成湿痰

湿热蒙蔽心包 神识呆钝

时昏时清

昏则谵语

清则呆钝 舌苔滑腻色或白或黄 濡缓或濡数 化湿清热芳香开窍 三宝加茯苓皮汤或菖蒲郁金汤

五七、阳明湿温，气壅为哕者，新制橘皮竹茹汤主之。

按《金匮》橘皮竹茹汤，乃胃虚受邪之治，今治湿热壅遏胃气致哕，不宜用参甘峻补，故改用柿蒂。按柿成于秋，得阳明燥金之主气，且其形多方，他果未之有也，故治肺胃之病有独胜（肺之脏象属金，胃之气运属金）。柿蒂乃柿之归束处，凡花皆散，凡子皆降，凡降先收，从生而散而收而降，皆一蒂为之也，治逆呃之能事毕矣（再按：草木一身，芦与蒂为升降之门户，载生气上升者芦也，受阴精

归藏

者蒂也，格物者不可不于此会心焉）。

新制橘皮竹茹汤（苦辛通降法）

橘皮三钱 竹茹三钱 柿蒂七枚 姜什三茶匙（冲）

水五杯，煮取二杯，分二次温服；不知，再作服。有痰火者，加竹沥、栝蒌霜。有瘀血者，加桃仁。

〔讲解〕

本条述阳明湿热壅遏胃气的治疗。

湿热壅阻中焦，胃气不得通降而上逆为哕，所以要用清化湿热、通降胃气的方法来治疗。橘皮竹茹汤为《金匮要略》方。《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治第十七》谓：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。原方由橘皮、竹茹、生姜、人参、甘草、大枣六味药组成，适宜于由脾虚胃弱挟有虚热而气上逆所致的哕。本条所述的哕为湿热壅遏胃气所致的实哕，因此原方去参、草、枣。加柿蒂者，柿蒂，苦涩微温，入胃经，善降胃气，为止呃要药，与橘皮、生姜同用，辛苦通降，再加竹茹以清胃热。

湿热壅遏胃气所致的哕，应有舌苔滑腻及其它湿热壅气的见证，并注意与上焦湿热壅肺气所致的哕（上焦篇第四十六条），与中焦阳明腑实所致的哕（中焦篇第八条）加以区别。

五八、三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之。

再按此条与上第五十六条同为三焦受邪，彼以分消开窍为急务，此以升降中焦为定法，各因见证之不同也。

一加减正气散方

藿香梗二钱 厚朴二钱 杏仁二钱 茯苓皮二钱 广皮一钱 神曲一钱五分 麦芽一钱五分 绵茵陈二钱 大腹皮一钱

水五杯，煮二杯，再服。

〔方论〕正气散本苦辛温兼甘法，今加减之，乃苦辛微寒法也。去原方之紫苏、白芷，无须发表也。去甘桔，此证以中焦为扼要，不必提上焦也。只以藿香化浊，厚朴、广皮、茯苓、大腹泻湿满，加杏仁利肺与大肠之气，神曲、麦芽升降脾胃之气，茵陈宣湿郁而动生发之气，藿香但用梗，取其走中不走外也。茯苓但用皮，以诸皮皆凉，泻湿热独胜也。

〔讲解〕

本条述湿郁三焦升降失司的证治。

“三焦湿郁”，指湿邪郁于全身。湿性重浊腻滞，其伤人特点是阻塞气机，特别是最易郁遏脾气，影响脾胃气机的升降。“升降失司”，指脾胃升降功能失调，脾不升不运，胃不降不和，临床常表现为脘痞、腹胀、呕噁、呃逆、大便不爽或溏泄等。虽谓“三焦湿郁”，但重点在中焦，这也就是吴氏前述“湿温之在中焦，太阴病居多”，“伤脾胃之阳者十常八、九”。从本条起至六十二条都是阐述湿郁气阻而以脾胃为中心的诸证治。在治疗方法上，仍以辛开苦降、宣畅脾胃气机为主要的治疗方法，方用加减藿香正气散。

藿香正气散源出于宋代《

太平惠民和剂局方

》（简称《局方》），是治疗感受四时不正之气、辟秽化浊的方剂。原方由藿香、陈皮、茯苓、厚朴、大腹皮、紫苏、白芷、桔梗、甘草、白术、半夏粬组成，属苦辛甘温之剂。吴鞠通将原方加以化裁，取原方的藿香、陈皮、茯苓、厚朴四味药为主，根据湿热轻重及兼证不同，加味成为一至五加减正气散，作为治疗湿温病升降中焦的系列方剂。方中藿香芳香化湿并可行气止呕，藿香用叶则解表化湿力强，用梗则长于行气和中。陈皮、厚朴行气以散湿满。茯苓甘淡，用以健脾利湿，重在利湿行水时则用苓皮。脾胃气滞则食停，所以根据不同情况选用了一些消导药，如谷芽、麦芽、神曲、楂肉等。

本条主要表现为脘腹胀满、大便不爽，用一加减正气散。本方在原方藿梗、陈皮、厚朴、苓皮、大腹皮的基础上，加杏仁以宣通肺气，加茵陈宣散湿热，加神粬、麦芽消食和胃。全方成为一首宣清湿热、行气除满、利湿和胃、苦辛微寒的方剂。

五九、湿郁三焦，脘闷，便溏，身痛，舌白，脉象模糊，二加减正气散主之。

上条中焦病重，故以升降中焦为要。此条脘闷便溏，中焦证也，身痛舌白，脉象模糊，则经络证矣，故加防己急走经络中湿郁；以便溏不比大便不爽，故加通草、薏仁，利小便所以实大便也；大豆黄卷从湿热蒸变而成，能化蕴酿之湿热，而蒸变脾胃之气也。

二加减正气散 （苦辛淡法）

藿香梗 三钱 广皮 二钱 厚朴 二钱 茯苓皮 三钱 木防己 三钱 大豆黄卷 二钱 川通草 一钱五分 薏苡仁 三钱

水八杯，煮三杯，三次服。

〔讲解〕

本条述三焦湿郁、湿滞经络的证治。

本条与上条均属三焦湿郁、脾胃升降失常，如脘腹胀闷、便溏等，不同之处在于本条湿郁经脉，故“脉象模糊”，“身痛”。舌白、便溏说明湿郁较重无明显热象。治用二加减正气散。该方在藿梗、陈皮、厚朴、苓皮四味药通降中焦利湿的基础上，加木防已、苡仁、通草，淡渗以利湿，加大豆黄卷以化蕴酿之湿热，本条因湿邪偏重，用淡渗药物较多，所以属于“苦辛淡法”。

六十、秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热，三加减正气散主之。

前两法，一以升降为主，一以急宣经隧为主；此则以舌黄之故，预知其内已伏热，久必化热，而身亦热矣，故加杏仁利肺气，气化则湿热俱化，滑石辛淡而凉，清湿中之热，合藿香所以宣气机之不宣也。

三加减正气散方（苦辛寒法）

藿香（连梗叶）三钱 茯苓皮三钱 厚朴二钱 广皮一钱五分 杏仁三钱 滑石五钱

水五杯，煮二杯，再服。

〔讲解〕

本条述湿郁化热的证治。

“秽湿着里”，说明湿浊之气不在表而留著在里，郁久化热，所以“舌黄”，湿阻气机，所以“脘闷”，用三加减正气散治疗。该方在取原方藿香、陈皮、厚朴、茯苓皮四味药的基础上，加杏仁以配藿香宣气化浊，以滑石清利湿热从小便出。本方重用甘寒的滑石清利湿热并与苦辛通降合用，故称“苦辛寒法”。

六一、秽湿着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓，四加减正气主散之。

以右脉见缓之故，知气分之湿阻，故加草果、查肉、神曲，急运坤阳，使足太阴之地气不上蒸手太阴之天气也。

四加减正气散方（苦辛温法）

藿香梗三钱 厚朴二钱 茯苓三钱 广皮一钱五分 草果一钱 查肉（炒）五钱 神曲二钱

水五杯，煮二杯，渣再煮一杯，三次服。

〔讲解〕

本条述湿困脾阳的证治。

本证湿邪为重困扰脾阳阻滞于气分而无热象。故见舌白而滑。 “脉右缓”，缓脉为怠缓之脉，说明湿阻气机，脉道受阻，亦示湿重。湿为阴邪，非温不化，所以本证应予温振脾阳，方用四加减正气散。该方仍在原方藿梗、厚朴、茯苓、陈皮苦辛通降的基础上加上辛温燥烈的草果以温阳燥湿，加查肉、神粬以消食导滞。该方是在苦辛药的基础上加用了辛温药，所以属于“苦辛温法”。

六二、秽湿着里，脘闷便泄，五加减正气散主之。

秽湿而致脘闷，故用正气散之香开；便泄而知脾胃俱伤，故加大腹运脾气，谷芽升胃气也。以上二条，应入前寒湿类中，以同为加减正气散法，欲观者知化裁古方之妙，故列于此。

五加减正气散（苦辛温法）

藿香梗二钱 广皮一钱五分 茯苓块三钱 厚朴二钱 大腹皮一钱五分 谷牙一钱 苍术二钱

水五杯，煮二杯，日再服。

按今人以藿香正气散，统治四时感冒，试问四时止一气行令乎？抑各司一气，且有兼气乎？况受病之身躯脏腑，又各有不等乎？历观前五法，均用正气散，而加法各有不同，亦可知用药非丝丝入扣，不能中病，被泛论四时不正之气，与统治一切诸病之方，皆未望见轩岐之堂室者也，乌可云医乎！

〔讲解〕

本条述湿伤脾胃的证治。

本条与前两条均属湿浊留著于里而不去。湿祖胃气，则“脘闷”，湿伤脾阳则“便泄”。用五加减正气散治疗。本方仍在藿梗、陈皮、厚朴、茯苓四味药的基础上，以大腹皮行气燥湿除满，加苍术燥湿健脾以止泄，加谷芽消导和胃。

〔临证意义〕

以上五条，均阐述了湿郁三焦气分而以阻塞脾胃升降气机为主的证候和治疗方法。其中四、五加减正气散两条，有湿无热，严格说来，应列属寒湿已不属于湿温。但是从中恰恰可以看出，不但“伏暑、暑温、湿温，证本一源”，就是湿温和寒湿之间，也存在着相互转化的问题。湿从寒化，即为寒湿；湿从热化，即为热湿。

治湿之法，总不离宣通气机。气化则湿化。祛湿的方法，还要注意因势利导，就近逐邪。在上焦，宜芳香宣化；在中焦，宜辛开苦降；在下焦，宜淡渗利湿。三焦倶受，则予分消。中焦湿证，多以苦辛通降为主，湿从寒化者，则用苦辛温法；湿从热化者，则用苦辛寒法。吴氏制一至五加减正气散在辛苦通降的基础上视寒热进退，兼证变化予以灵活化裁以示规矩。今录蒲辅周老中医运用一、二、三加减正气散、黄芩滑石汤治疗伏暑挟湿、热郁三焦案，以观其临床运用之妙。

临床运用举例：

伏暑挟湿、热郁三焦案：

罗XX，男，62岁，干部，1960年9月1日初诊。

素体中虚脾弱，长夏宿营于海滨，至秋后白露前数日，稍感精神不佳，体重减轻，脉搏稍快，微有低温，服用抗菌素数日，高热转增达40℃，随后出现呕吐，胸腹胀满，大便溏泄，每日六、七次，手足凉，额复热，微汗出，小便频数，便时茎痛，四肢关节酸痛。脉两寸微浮数，右关沉数，左关弦数，两尺沉濡，舌质红，苔白腻。证为伏暑挟湿，热郁三焦。治以清暑利湿、苦辛淡渗法。处方：

藿香二钱 杏仁一钱五分 香薷一钱

连皮茯苓三钱 黄芩一钱五分 滑石三钱

薏苡仁五钱 防己一钱五分 猪苓一钱五分

竹叶一钱五分 通草一钱五分 荷叶二钱

服二剂。

复诊：热减吐止，解小便时茎痛消失，关节酸痛见轻，大便每日减至四、五次。身倦乏力，食纳尚差，脉寸沉细，关沉滑，尺沉迟。病势虽减，但湿热未尽，胃气未复，宜和胃气并清湿热。处方：

山茵陈二钱 藿香梗二钱 新会皮一钱五分

连皮茯苓三钱 川厚朴一钱 豆卷三钱

白蔻仁八分 滑石块三钱 扁豆皮三钱

猪苓一钱五分 薏苡仁四钱 炒稻芽二钱

通草一钱 荷叶三钱

服二剂。

再诊：热再退，周身漐漐汗出，小便正常，大便一日两次，食纳仍差，食后腹微胀，昨日一度出冷汗，六脉沉细微数，舌转正红苔退。湿热已尽，胃气尚差，宜益胃养阴为治。处方：

玉竹二钱 麦冬 二钱 茯神 三钱 石斛 四钱 桑寄生 三钱 炒稻芽 二钱

新会皮 二钱 莲子肉 四钱 扁豆皮 三钱

荷叶 三钱

连服三剂，诸症悉平，饮食、二便俱正常，停药以饮食调养月余而康复。

（《蒲辅周医案》）

六三、脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热（1），内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽（2），黄芩滑石汤主之（3）。

脉缓身痛，有似中风，但不浮，舌滑不渴饮，则非中风矣。若系中风，汗出则身痛解而热不作矣；今继而复热者，乃湿热相蒸之汗，湿属阴邪，其气留连，不能因汗而退，故继而复热。内不能运水谷之湿，脾胃困于湿也；外复受时令之湿，经络亦困于湿矣。倘以伤寒发表攻里之法施之，发表则诛伐无过之表，阳伤而成痉；攻里则脾胃之阳伤，而成洞泄寒中，故必转坏证也。湿热两伤，不可偏治，故以黄芩、滑石、茯苓皮清湿中之热，蔻仁、猪苓宣湿邪之正，再加腹皮、通草，共成宣气利小便之功，气化则湿化，小便利则火腑通而热自清矣。

黄芩滑石汤方（苦辛寒法）

黄芩三钱 滑石三钱 茯苓皮三钱 大腹皮二钱 白蔻仁一钱 通草一钱 猪苓三钱

水六杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分温三服。

〔讲解〕

本条阐述中焦湿温、内湿与外湿合邪为病的证治。

（1）脉缓身痛，……继而复热 缓脉主湿，身痛为湿热邪气干犯经络所致。舌淡黄而滑主湿热。湿邪困脾，津液不能上承，故口渴。里湿停聚中焦，故渴不多饮或不欲饮。由于湿热表里两停，随汗出可使在表之湿热得到部分宣泄而热暂解，但是体内湿热留连，所以又会“继而复热”。

（2）内不能运水谷之湿，……徒祛湿则热愈炽 这是分析上述证候的病因病机和治法。“内不能运水谷之湿”，说明湿热在里，湿困脾胃；“外复感时令之湿”，为湿热在表，阻于经络。综上所述，本证属湿温内外合邪，表里俱病。在治疗方面分析了四种治法：如果认为太阳中风而误用辛温解表，“汗之则神昏”，汗出过多伤阳耗津，还会转为痉病；如认为是里实证误用寒凉攻下，进一步损伤脾胃阳气就会发生“下之则洞泄”的坏病；这两种情况均为辨证失误。如果见热只清热，过用寒凉，反而会使湿邪冰伏不解；如果见湿只利湿，过用温燥，反而会助热化燥伤阴，这两种情况属于辨证不全面。此外，如果认为渴欲引水而误用柔润之药，必致湿邪粘滞不化而久延不解。对湿热合邪，要详细辨证，不可偏治，在临证时对湿温表里倶病、湿热两停的治疗必须既清热又宣气利小便以化湿。

（3）黄芩滑石汤主之 黄芩滑石汤以苦寒的黄芩清热燥湿，以辛温的白蔻、大腹皮宣气、行气化湿，用甘寒甘淡的滑石、通草、茯苓、猪苓渗湿利小便並健脾。黄芩滑石汤适用于中焦湿热两停热象偏重的证候。如辨证准确，用之退热甚捷。

六四、阳明湿温，呕而不渴者，小半夏加茯苓汤主之；呕甚而痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜主之。

呕而不渴者，饮多热少也，故主以小半夏加茯苓，逐其饮而呕自止。呕其兼痞，热邪内陷，与饮相搏，有固结不通之患，故以半夏泻心，去参、姜、甘、枣之补中，加枳实、生姜之宜胃也。

小半夏加茯苓汤

半夏六钱 茯苓六钱 生姜四钱

水五杯，煮取二杯，分二次服。

半夏泻心汤去人参干姜甘草大枣，加枳实生姜方

半夏六钱 黄连二钱 黄芩三钱 枳实三钱 生姜三钱

水八杯，煮取三杯，分三次服，虚者复纳人参、大枣。

〔讲解〕

本条述阳明湿温停饮的证治。

阳明湿温，出现“呕而不渴”，说明胃中水饮上逆而无明显热象，用小半夏加茯苓汤和胃降逆、宣散水饮则呕自止。小半夏加茯苓汤为《金匮要略》方。如果呕重而心下痞满，为胃中水饮停聚与热互结所致，所以要用泻心汤之类以泻痞满，清湿热。本证属湿热互结，水饮上泛，未见脾胃气虚证候，所以用半夏泻心汤减去参、枣、姜、草而加枳实、生姜，通降胃气、宣散水饮。

六五、湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之。

经谓：风寒湿三者合而为痹，《金匮》谓：经热则痹，盖《金匮》诚补《内经》之不足。痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少，合参二经原文，细验于临证之时，自有权衡。本论因载湿温而类及热痹，见湿温门中，原有痹证，不及备载痹证之全，学者欲求全豹，当于《内经》、《金匮》、喻氏、叶氏以及宋元诸名家，合而参之自得。大抵不越寒热两条，虚实异治。寒痹势重而治反易，热痹势缓而治反难，实者单病躯壳易治，虚者兼病脏腑夹痰饮腹满等证，则难治矣，犹之伤寒两感也。此条以舌灰目黄，知其为湿中生热；寒战热炽，知其在经络；骨骱疼痛，知其为痹证。若泛用治湿之药，而不知循经入络，则罔效矣。故以防己急走经络之湿，杏仁开肺气之先，连翘清气分之湿热，赤豆清血分之湿热，滑石利窍而清热中之湿，山栀肃肺而泻湿中之热，薏苡淡渗而主挛痹，半夏辛平而主寒热，蚕沙化浊道中清气，痛甚加片子姜黄、海桐皮者，所以宣络而止痛也。

宣痹汤方（苦辛通法）

防己五钱 杏仁五钱 滑石五钱 连翘三钱 山栀三钱 薏苡五钱 半夏（醋炒）三钱 晚蚕沙三钱 赤小豆皮三钱（赤小豆乃五谷中之赤小豆。味酸肉赤，凉水浸取皮用。非药肆中之赤小豆，药肆中之赤豆乃广中野豆，赤皮蒂黑肉黄，不入药者也）

水八杯，煮取三杯，分温三服。痛甚加片子姜黄二钱，海桐皮三钱。

〔讲解〕

本条阐述湿热痹的证候和治疗。

湿热痹为湿、热合邪，病位在经络，故曰“湿聚热蒸，蕴于经络”，“寒战热炽”，指热盛而又恶寒发抖。“骨骱（jia家，指骨节与骨节衔接的地方）烦疼”，为痹证的主证，即关节疼痛使人心烦不安。“舌色灰滞”，为舌苔色灰而质滞腻，说明湿亦盛。湿热内蕴，脾不运化，则面目颜色淡黄而暗，故曰“面目痿黄”。其治疗用宣痹汤。宣痹汤以杏仁宣开肺气以化湿；防己、苡仁善清经络中湿热，除痹痛；晚蚕沙可祛风湿，化湿浊，对外感时邪挟湿而发热身疼者，每有良效。滑石清热、利小便。半夏辛温通降以行水湿。栀子、连翘可清气热，赤豆皮可清血分湿热。全方具有宣通清利经络中之湿热的良好功效。

〔临证意义〕

痹，即闭阻不通的意思。痹证，从广义来讲，泛指因气血阻闭肢体、经络、脏腑引起的多种疾病；狭义来讲，是指风寒湿气杂至阻闭经络而导致关节肿痛、麻木、屈伸不利的病证。在《素问·痹论》中已详加论述并也提及了热痹，但《内经》及古代医家论痹，仍多从风寒湿论其证治。吴鞠通在继承前人经验的基础上，有系统地论述了有关热痹的辨证论治。他指出：“寒痹势重而治反易，热痹势缓而治反难”；他提出对痹证辨证论治，以寒热为纲，从虚实论治，确有执简驭繁、简明实用的优点。他制订的宣痹汤至今仍是治疗湿热痹的代表方剂。吴氏对湿热痹的辨证论治较前人有了重要的补充和发展。

临床运用举例：

以宣痹汤为主治疗壮热、发斑、痹痛案：

病历摘要：

徐XX，女，22岁，工人，住院号：84993。入院日期：1984年9月7日。

主症：壮热6天，伴脸部、四肢红斑及关节疼痛。患者6天前开始发热，体温38℃以上，时感怯寒，得衣则减。并感头晕、心悸、少量脱发，经常鼻衄，二便自调。查体发现脸部蝶形红斑以及两上肢、颈部、前上胸、手足掌指（趾）部均可见到散在性的小如赤豆，大如蚕虫的结节，阳光暴露部位尤为明显，两小指指端关节呈水肿样红斑，无溃疡。口无气味，语声低微，全身皮肤干燥、灼热、无汗，体温逐日上升，高达39.6℃。关节疼痛日见加重，尤以两肘关节、膝关节、小指关节为重，活动受限。其它未见异常。舌苔黄腻，舌尖红，脈细滑数。

理化检验：从略。

中医诊断：①发斑（阳证）；②痹证（热痹）。

西医诊断：系统性红斑狼疮。

治疗经过：

根据患者入院时症状，考虑为热痹湿阻，湿热内蕴，热重于湿。身发红斑主要是脸部、颈及两上肢，并见皮下结节，为湿热蕴结于肌肤。由于痹证多由风寒湿三气合而成之，虽已化热，但寒湿未必尽除，故采用清热除痹，祛风解表，通络散寒的治疗方案。方选白虎汤、宣痹汤合麻杏苡甘汤加减。处方：

生石膏30克 肥知母9克 甘草9克 青防风9克 光杏仁9克 生苡仁30克 焦山栀9克 块滑石30克 赤小豆30克 晩蚕沙9克（包煎） 连翘壳9克 制半夏15克 川羌活9克 川独活9克 净麻黄9克 木防己9克 川桂枝9克

每日一剂，水煎服。服药三剂，体温下降到37.4℃，再以原方增损进3剂，热退到正常，全身红斑色素逐渐变浅，鼻衄好转。原方去白虎汤及麻黄、桂枝，继加入益气补血之品合清热祛风以资调理。但一周后关节疼痛又加剧，低温逐起，缠绵不退，持续时间达一月余。复于方中加麻黄、桂枝以助祛风通络散寒。全方以清为主，寒热并用。服药二剂，低温即除，药已中病，故继以原方调治近一月，低温未发，红斑未起，诸症皆安。患者虽大病已去，然尚遗有腰痠，下肢软，偶有眩晕等症，虑其肾气已衰，正气未复，故又于方中加入补肾益气凉血之品。处方：

生薏仁30克 青防风9克 木防己9克 光杏仁9克 焦山栀9克 块滑石15克 连翘壳9克 制半夏10克 晚蚕沙9克（包煎） 锁阳30克 白花蛇舌草30克 虎杖根9克 红藤15克 生黄芪30克 花生衣9克

每日一剂，水煎服。药进6剂，症无加重，病情日趋稳定。

在中医治疗过程中未用任何西药，但为了明确现代医学对本病的诊断，曾先后三次请外院皮科专家会诊，皆诊断为系统性红斑狼疮（SLE）。理化检査，除血沉复查尚有反复，其余各项检査均有不同程度的好转，纳谷增进，体重由入院时46公斤增加到59公斤，精神转佳，于1984年I2月29日好转出院。

患者出院四月余随访，高热红斑未发，无自觉不适症状，舌苔正常，脉缓和，实验室检査指标均较前明显好转。

（《中医杂志》，1986，（27）5：23～25）

六六、湿郁经脉，身热身痛，汗多自利，胸腹白疹，内外合邪，纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之。

上条但痹在经脉，此则脏腑亦有邪矣，故又立一法。汗多则表阳开。身痛则表邪郁，表阳开而不解表邪，其为风湿无疑，盖汗之解者寒邪也，风为阳邪，尚不能以汗解，况湿为重浊之阴邪，故虽有汗不解也。学者于有汗不解之证，当识其非风则湿，或为风湿相搏也。自利者小便必短，白疹者，风湿郁于孙络毛窍。此湿停热郁之证，故主以辛凉解肌表之热，辛淡渗在里之湿，俾表邪从气化而散，里邪从小便而驱，双解表里之妙法也，与下条互斟自明。

薏苡竹叶散方（辛凉淡法，亦轻以去实法）

薏苡五钱 竹叶三钱 飞滑石五钱 白蔻仁一钱五分 连翘三钱 茯苓块五钱 白通草一钱五分

共为细末，每服五钱，日三服。

〔讲解〕

本条述湿热痹内外合邪的证治。

由于湿热郁阻经脉，故“身热身痛”。一般说来，汗出而热不能随汗而解，常为热兼湿邪为患。《金匮要略》论湿病时曾指出：“风湿相搏，一身尽疼痛……汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也”。所以说不可用“纯辛走表”，意即不能用辛温发汗的方法治疗。“自利”，说明湿热不但伤及在表之经络，而且伤及在里之脾阳，所以说是“内外合邪”。不可用“纯苦清热”，是说不能再用苦寒药清热，重伤脾胃并有碍化湿。“胸腹白疹”，指胸腹部出现白色疹子。在热性病过程中，有时在颈项、胸腹部位会出现白色晶莹透亮的小疮疹，称为“白㾦”，白㾦的出现，说明属湿热病，由湿热郁蒸肌肤，随汗出而成批多次透发于外。由于湿热可以随汗出和白疹得以透发，所以往往疹出而胸闷等证减轻。如白疹空壳无浆，称为“枯㾦”，说明津液已耗，气阴两竭，预后多不良。对白疹的治疗宜透热化湿；对枯㾦的治疗，要急顾气阴。对上证的治疗，需表里兼治，湿热两解；在表宜辛凉透疹，不宜辛温发汗；在里宜甘淡化湿利湿，不宜苦寒凉遏，方用薏苡竹叶散。该方以竹叶、连翘辛凉透热出表，以白蔻、薏苡、茯苓、滑石、通草化湿利湿。药物似乎平淡，但用于内外合邪湿停热郁之证，常获良效。

〔临证意义〕

临床运用举例：

乙脑重症用薏苡竹叶散清解湿热案：

李XX，女，12岁，住某传染病院已四十余日，确诊重型乙脑。

初秋发病，始即高热、神识如蒙，时有手足抽动。经中西医救治，抽搐虽止，但体温初则持续在39〜40℃之间，继而在38～39℃。午后热甚，神识仍如蒙，能出声音而不能言，右肢若废，头汗自出，身汗不彻，二便犹通利，白㾦出现已十余日，舌苔白，秽而腻，质不红，脉濡而数，住院长阅四旬，日进犀羚、白虎、安宫、至宝和各种抗菌素，以及猴枣、狗宝等珍贵药品，寒凉清热，病邪不解，渐趋沉困，分析脉证，乃湿温流连气分，久羁不解，内闭阻于三焦，外郁滞于经脉，正如吴氏所云：“内外合邪，纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之”。原方加味：

薏苡仁 竹叶 滑石块 茯苓皮 白通草 连翘 茵陈 大豆卷 蚕沙 防己 荷叶

嘱进三剂，并停其他药物，归告蒲老，曰：“湿热为病，粘滞羁留，通阳淡渗，正治之法也”。三日后，其父电话云：今晨已能言矣。午后复诊：周身微汗，白㾦续出，表情呈笑意。问欲食否？即以低声回答。体温略降，神识渐清，脉濡不数，舌苔仍灰腻而厚，乃湿渐开，热得越之象。原方去豆卷、蚕沙加丝瓜络、木瓜再进二剂。三诊：体温续降，白㾦已透。由于病程较长，正气已伤，余邪未尽，宜益胃扶正，清其余邪，缓缓调治而日见平复，无后遗证。

（高辉远：“运用《温病条辨》的理法方药治疗流行性乙型脑炎的粗浅体会”的报告稿）

六七、风暑寒湿，杂感混淆，气不主宣，咳嗽头胀，不饥舌白，肢体若废，杏仁薏苡汤主之。

杂感混淆，病非一端，乃以气不主宣四字为扼要。故以宣气之药为君。既兼雨湿中寒邪，自当变辛凉为辛温。此条应入寒湿类中，列于此者，以其为上条之对待也。

杏仁薏苡汤 （苦辛温法）

杏仁 三钱 薏苡 三钱 桂枝 五分 生姜 七分 厚朴 一钱 半夏 一钱五分 防己 一钱五分 白蒺藜 二钱

水五杯，煮三杯，渣再煮一杯，分温三服。

〔讲解〕

本条述湿痹气不主宣、肢体若废的证治。

“风暑寒湿，杂感混淆，气不主宣”，系外感风暑寒湿错杂之气，但以湿邪为主。湿阻气机不得宣畅，在上则“咳嗽、头胀”；在中则“不饥舌白”；在经络则“肢体若废”，即肢体无力，活动不便。由于湿邪偏重，又无热象，所以应用苦辛温以宣化温通表里之寒湿，方用杏仁薏苡汤。芳中以杏仁、桂枝、白蒺藜辛宣疏散在表之风暑寒湿，以生姜、半夏、厚朴之苦辛温化寒湿，薏苡仁、防己利湿除痹。严格说来，本条应归入寒湿类中，属湿痹之兼寒者。

六八、暑湿痹者，加减木防己汤主之。

此治痹之祖方也。风胜则引，引者（吊痛掣痛之类，或上或下，四肢游走作痛，经谓行痹是也）加桂枝、桑叶。湿胜则肿，肿者（土曰敦阜）加滑石、萆薢、苍术。寒胜则痛，痛者加防己、桂枝、姜黄、海桐皮。面赤口涎自出者（《灵枢》谓：胃热则廉泉开），重加石膏、知母。绝无汗者，加羌活、苍术，汗多者加黄芪、炙甘草。兼痰饮者，加半夏、厚朴、广皮。因不能备载全文，故以祖方加减如此，聊示门径而已。

加减木防己汤（辛温辛凉复法）

防已六钱 桂枝三钱 石膏六钱 杏仁四钱 滑石四钱 白通草二钱 薏仁三钱

水八杯，煮取三杯，分温三服。见小效不即退者，加重服，日三夜一。

〔讲解〕

本条列暑湿痹通治之方。

“暑湿痹”，即湿热痹，本条提出以加减木防己汤作为湿热痹的通治之方，详列风胜、湿胜、寒胜、热胜及兼证之加减法。木防己汤，出自《金匮要略》方，原为治疗膈间支饮的一张方子，由木防己、石膏、桂枝、人参组成。本方去人参，加杏仁、薏苡仁、滑石、通草共奏宣气、利湿、清热、通经、除痹之功效。其加减法如下：

风胜者，《素问•痹论》称为“行痹”，证见疼痛走窜，游走不定，恶风，重用桂枝，以加大温通之力，加用桑叶以疏风。

湿胜者，《素问•痹论》称为“着痹”，证见肢体困重，局部肿大胀痛，加滑石，萆薢、苍术以燥湿、利湿。

寒胜者，《素问•痹论》称为“痛痹”，证见疼痛肢寒，喜温恶寒，得热痛减，重加防己、桂枝温经、胜湿，加用姜黄、海桐皮以温经通络止痛。

挟热者，加生石膏、知母以清阳明之热。

表实无汗者，加羌活、苍术以解表化湿。

表虚多汗者，加用黄芪、甘草以益气固表。

兼痰饮者，加用半夏、厚朴、陈皮以化痰。

以上第六十五条至六十八条，阐述了湿热痹的证治，并以寒湿痹作对照。痹证一向为独立病名，证治经验及论述颇多。本书虽在湿热痹方面提出了诊治经验，但毕竟是论湿温兼及痹证，故不可求全。

〔临证意义〕

加减木防己汤、宣痹汤等都是治疗湿热痹的有效方剂。临床运用、常能获得满意的疗效。举例如下：

加减木防己汤合宣痹汤加减治疗湿热痹案：

陈XX，男，56岁，锅炉工。初诊时间：1984年4月20日。

主诉：两膝关节、左手指关节肿大疼痛半月余。

目前情况：无汗、无发热恶寒，两膝及两手指关节明显肿大疼痛，活动下蹲受限，纳差，不思饮食，全身困重乏力。舌质稍红，苔淡黄滑腻，脉滑稍大。查抗“O”1：600，血沉9mm/小时。

辨证：湿热痹，证属湿热蕴阻经络。

治法：宣气化湿，清热通络。

方药：木防己汤合宣痹汤加减。

杏仁10克 木防己15克 桂枝12克 生石膏20克 薏苡仁30克 晚蚕沙10克 连翘15克 滑石30克 茯苓30克 怀牛膝15克 忍冬藤30克

水煎服，每日1剂。

二诊：1984年5月7日。

上方服2剂后，微汗续出。自第3剂开始，关节肿胀开始消退。共服8剂后，关节肿大明显减轻，但纳差乏力。舌淡黄稍滑腻，脉象濡缓。于上方内加入黄芪30克、苍术10克、白蔻仁10克，以益气、健脾、化湿。

三诊：1984年5月14日。

上方服4剂后，膝、指关节肿大消失，下蹲自如，纳食转佳，全身有力，但下蹲及手指活动多时，仍有疼痛。舌苔微黄稍腻，脉沉缓。仍宗上法加减治之：

杏仁10克 木防己15克 桂枝10克 生石膏15克 晚蚕沙10克 薏苡仁15克 片姜黄10克 海桐皮10克 苍术10克 白蔻仁10克 忍冬藤15克 鸡血藤30克

水煎服，每日1剂。

四诊：1984年5月19日。

诸症消失，活动自如，纳佳便调，全身有力。脉稍沉缓，苔滑微黄，嘱上方继服4剂，停药观察。

六九、湿热不解，久酿成疸，古有成法，不及备载，聊列数则，以备规矩（下疟、痢等证仿此）。

本论之作，原补前人之未备，已有成法可循者，安能尽录。因横列四时杂感，不能不列湿温，连类而及，又不能不列黄疸、疟、痢，不过略标法则而已。按湿温门中，其证最多，其方最伙；盖士居中位，秽浊所归，四方皆至，悉可兼证，故错综参伍，无穷极也。即以黄疸一证而言，《金匮》有辨证三十五条，出治一十二方，先审黄之必发不发，在于小便之利与不利；疸之易治难治，在于口之渴与不渴；再察瘀热入胃之因，或因外并，或因内发，或因食谷，或因酣酒，或因劳色，有随经蓄血，或入水黄汗；上盛者一身尽热，下郁者小便为难；又有表虚里虚，热除作哕，火劫致黄。知病有不一之因，故治有不紊之法：于是脉弦胁痛，少阳未罢，仍主以和；渴饮水浆，阳明化燥，急当泻热；湿在上，以辛散，以风胜；湿在下，以苦泄，以淡渗；如狂蓄血，势以必攻；汗后溺白，自宜投补；酒客多蕴热，先用清中，加之分利，后必顾其脾阳；女劳有秽浊，始以解毒，继以滑窍，终当峻补真阴；表虚者实卫，里虚者建中；入水火劫，以及治逆变证，各立方论，以为后学津梁。至寒湿在里之治，阳明篇中，惟见一则，不出方论，指人以寒湿中求之。盖脾本畏木而喜风燥，制水而恶寒湿。今阴黄一证，寒湿相搏，譬如卑监之土，须暴风日之阳，纯阴之病，疗以辛热无疑，方虽不出，法已显然。奈丹溪云：不必分五疸，总是如盦酱相似。以为得治黄之扼要，殊不知以之治阳黄，犹嫌其混，以之治阴黄，恶乎可哉！

喻嘉言

于阴黄一证，竟谓仲景方论亡失，恍若无所循从。惟罗谦甫具有卓识，力辨阴阳，遵仲景寒湿之旨，出茵陈四逆汤之治。瑭于阴黄一证，究心有年，悉用罗氏法而化裁之，无不应手取效，间有始即寒湿，从太阳寒水之化，继因其人阳气尚未十分衰败，得燥热药数帖，阳明转燥金之化而为阳证者，即从阳黄例治之。

〔讲解〕

本条阐述黄疸的病因病机。

“疸”，病名。以目、面、身、尿、爪甲发黄为其证候，而以目黄为主，因此称“黄疸”。《素问•平人气象论》谓：“目黄者曰黄疸”。本条指出，黄疸的病机是由于湿热之邪，蕴结日久，发为黄疸。早在《内经》中就提出了黄疸的病名和证候。从《伤寒论》、《金匮要略》到后世医家对黄疸的证治均对有详细论述，代有发挥，所以吴氏谓“古有成法，不及备载”。在本条注文中，吴氏以仲景论疸为主，兼及后世有代表性者加以综述，并结合自己的认识，提出了诊断治疗法则，所以说是“聊列数则，以备规矩”。注文“《金匮》有辨证三十五条……方虽不出，法亦显然”一段，系录自《

临证指南医案

•卷四•疸》蒋式玉按。

在注文中，吴氏总结了《金匮》关于黄疸的证治。此处所言《金匮》，是指《金匮玉涵经》，即张仲景《伤寒卒病论》的又一种版本，包括今之《伤寒论》和《金匮要略》两部书，所言“辨证三十五条，出治一十二方”，见于《金匮要略•黄疸病脉证并治第十五》、《金匮要略•痉湿暍病脉证治第二》及《伤寒论》太阳、阳明、太阴诸篇中，可以参看。注文中综述黄疸证治的主要内容有以下几点：

①黄疸者，必有小便不利。小便不利，则湿热无出路，湿热蕴结，故发黄。治疗黄疸必当利其小便。

②黄疸口渴者难治，不渴者易治。黄疸多属湿热内蕴，口渴者热盛，饮水则益增其湿，邪无出路，故难治；反之则邪轻易治，这是从口渴欲饮与否，以辨黄疸的预后。

③黄疸的病机总属湿郁为患，但是造成湿郁体内的原因并不相同，所以在治疗上应当审因论治，辨病位，察虚实，不可拘于一法一方，例如：

从表传来者，湿在表在上者，治以辛散，疏风以胜湿；在下者，苦泄淡渗以利湿；阳明热盛者，泻热通腑；证属少阳者，治以和解。

蓄血如狂者，治以攻下。

嗜酒者，胃中湿热必盛，要先清利胃中湿热，注意顾护其脾阳。

色欲不节者，肾虚兼秽浊，应先解毒利湿，后应填补肾阴。

表虚者固卫，里虚者健运脾胃，汗后小便清者，宜温补脾肾。

火薰发汗误治者，用攻下。

汗出入浴者，宜固卫和营。

④黄疸的辨证虽然复杂，但是可以寒热为纲，分为两大类：

湿热者，属“阳黄”，治以清利湿热；寒湿者，属阴黄，治以温化寒湿。关于阳黄、阴黄之辨，请参看中焦篇第二十八条讲解。需要指出的是，吴氏根据他的经验提出：湿热和寒湿、阳黄和阴黄，並非一成不变，二者可以相互转化。阴黄患者，阳衰不重，如用燥热之品太过，可以转化为阳黄，从阳黄论治；同样，阳黄患者，阳热不盛，过用寒凉，脾阳受困，也可以转化为阴黄，从阴黄论治。阳黄治法，人多熟知。阴黄治法，人多忽视，所以吴氏特别推崇罗谦甫以茵陈四逆汤为主治阴黄的经验，并补充了从动态变化中，细察阴阳寒热相互转化的辨证经验，值得我们认真学习和继承。

七十、夏秋疸病，湿热气蒸，外干时令，内蕴水谷，必以宣通气分为要，失治则为肿胀。由黄疸而肿胀者，苦辛淡法，二金汤主之。

此揭疸病之由，与治疸之法，失治之变，又因变制方之法也。

二金汤方（苦辛淡法）

鸡内金五钱 海金沙五钱 厚朴三钱 大腹皮三钱 猪苓三钱 白通草二钱

水八杯，煮取三杯，分三次温服。

〔讲解〕

本条阐述黄疸病失治后的变证治疗。

本条指出，黄疸的发生与季节气候密切相关。人与天地相应。夏秋季节，炎热多雨，天暑下迫，地湿蒸腾。人居于这样的气候环境之中，外感时令之湿热邪气，内有饮食水谷不能及时运化，湿热蕴结于里则可发为黄疸。湿热之邪，最易阻塞气机，所以治疗湿热黄疸，吴氏强调宣通气机。对湿温一病的治疗，吴氏一再强调宣气化湿，在这里又一次重申此意。同时，吴氏还进一步指出，黄疸失治，可以发展为肿胀，仍用苦辛通降、淡滲利湿的方法治疗，方用二金汤•方中海金砂可清热利湿通淋，鸡内金可消食化积以助水谷之运化，厚朴、大腹皮苦辛通降、宣通气机以化湿，猪苓、通草淡渗利湿。

〔临证意义〕

治疗湿热为病，一定要注意宣气化湿这一原则。从前面治疗湿热证的一些方剂来看，三仁汤之用杏仁、厚朴；加减正气散之用藿香梗、陈皮、厚朴、大腹皮；杏仁滑石汤之用杏仁、厚朴、大腹皮；黄芩滑石汤之用大腹皮；二金汤之用厚朴、大腹皮等无不贯穿宣气化湿之意。这一点可谓治湿热病证之要旨所在。

临床所见，重症肝炎出现腹水，辨证为湿热者，用二金汤治疗后具有较好的消退腹水的作用。不仅如此，对泌尿系结石辨证为湿热者，用本方加减也收到了较好的疗效，举例如下：

高XX，女，44岁，教师。1986年10月31日初诊。

主诉：发作性右腹痛、尿血一个月。

患者10月1日突然出现右侧腰部及右少腹部剧痛并见肉眼血尿。在XX医院超声提示：右肾轻度积水，左肾未见异常。尿常规：蛋白（+），红血球（++++），白血球0~2，诊为右肾结石，服用呋喃咀叮、石淋通、哔哌酸等治疗未效。

目前情况：右侧腰部、少腹部疼痛时轻时重，尿黄浊，稍频，口干粘不欲饮水，纳食一般，睡眠、大便尚调。

脉濡滑，舌体稍淡苔淡黄滑腻。

辨证：病在脾肾，证属湿热蕴结下焦，脾肾气虚。

治法：清热利湿行气，佐以健脾温肾。

方药：二金汤合五苓散加减。

海金砂15克 厚朴10克 猪苓10克

通草3克 茯苓30克 泽泻12克

白术10克 肉桂6克 金钱草30克

萆薢15克 乌药10克 川、怀牛膝各10克

水煎服，每日一剂。每晚加服核桃四枚。

二诊：1986年11月7日。

上方服6剂后，未再发作腹部剧痛，尿频减，尿量增多。舌脉同上。

患者有气虚之象，故在宣气之中，宜加补气以助湿化，上方加黄芪30克、滑石30克，继服4剂。

三诊：1986年11月14日。

上药服两剂后，出现腹痛，并于11月8日排出肾形结石一块（0.5X0.3cm），色灰白，质坚硬，表面不光滑。目前仍有轻微腰痛，尿中混浊，舌苔薄白，脉稍沉。

超声提示：双肾大小、形态、内部回声均未见异常。尿常规：（—）。

予健脾补肾佐以清热利湿方四剂，以收全功。

七一、诸黄疸小便短者，茵陈五苓散主之。

沈氏目前云：此黄疸气分实证，通治之方也。胃为水谷之海，营卫之源，风入胃家气分，风湿相蒸，是为阳黄：湿热流于膀胱，气郁不化，则小便不利，当用五苓散宣通表里之邪，茵陈开郁而清湿热。

菌陈五苓散（五苓散方见前。五苓散采苦辛温法，今茵陈倍五苓，乃苦辛微寒法）

茵陈末十分 五苓散五分

共为细末，和匀，每服三钱，日三服。

《金匮》方不及备载，当于本书研究，独采此方者，以其为实证通治之方，备外风内湿一则也。

〔讲解〕

本条述黄疸利小便之方治。

前已述及，湿热内蕴，小便不利者，才发黄。因此，治黄疸当利小便，使湿热从小便而出。茵陈五苓散为《金匮要略》方。五苓散既能解肌达表，又可开膀胱之气而利小便，为表里双解之剂，但其性偏温，所以倍用芳香苦微寒的茵陈以清宣湿热而消黄疸。吴氏指出，本方为黄疸尿少属实证的通治之方。

七二、黄疸脉沉，中痞恶心，便结溺赤，病属三焦里证，杏仁石膏汤主之。

前条两解表里，此条统治三焦，有一纵一横之义。杏仁、石膏开上焦，姜、半开中焦，枳实则由中驱下矣，山栀通行三焦，黄柏直清下焦。凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦为病之始入，且为气化之先，虽统宣三焦之方，而汤则名杏仁石膏也。

杏仁石膏汤方（苦辛寒法）

杏仁五钱 石膏八钱 半夏五钱 山栀三钱 黄柏三钱 枳实汁每次三茶匙（冲） 姜汁每次三茶匙（冲）

水八杯，煮取三怀，分三次服。

〔讲解〕

本条述黄疸湿热蕴结三焦的证治。

“黄疸脉沉”，说明湿热郁滞于里，全身气机为湿热所阻。在上则肺气不宣，在中则脾气不运，胃气不降而为痞满噁心，在下则大肠气结，大便不下，小便黄赤。本证无恶寒发热脉浮等表证，而有湿热郁滞全身，所以说“病属三焦里证”，治以宣通三焦，清化湿热，方用杏仁石膏汤。以杏仁、石膏开上清上，以半夏、姜汁、枳实辛开苦降，开中焦达下焦以除痞满，以黄柏清下，栀子清三焦热郁，导热下行，从小便而出。气机宣扬、湿化热清则黄疸自退。

七三、素积劳倦，再感湿温，误用发表，身面俱黄，不饥溺赤，连翘赤豆饮煎送保和丸。

前第七十条，由黄而变他病，此则由他病而变黄，亦遥相对待。证系两感，故方用连翘赤豆饮以解其外，保和丸以和其中，俾湿温、劳倦、治逆，一齐解散矣。保和丸苦温而运脾阳，行在里之湿；陈皮、连翘由中达外，其行湿固然矣。兼治劳倦者何？经云：劳者温之。盖人身之动作云为，皆赖阳气为之主张，积劳伤阳。劳倦者，因劳而倦也，倦者，四肢倦怠也，脾主四肢，脾阳伤，则四肢倦而无力也。再肺属金而主气，气者阳也；脾属土而生金，阳气虽分内外，其实特一气之转输耳。劳虽自外而来，外阳既伤，则中阳不能独运；中阳不运，是人之赖食湿以生者，反为食湿所困，脾即困于食湿，安能不失牝马之贞，而上承乾健乎！古人善治劳者，前则有仲景，后则有东垣，均从此处得手。奈之何后世医者，但云劳病，辄用补阴，非惑于丹溪—家之说哉！本论原为外感而设，并不及内伤，兹特因两感而略言之。

连翘赤豆饮方(苦辛微寒法）

连翘二钱 山栀一钱 通草一钱 赤豆二钱 花粉一钱 香豆豉一钱

煎送保和丸三钱。

保和丸方(苦辛温平法）

山查 神曲 茯苓 陈皮 蔔子 连翘 半夏

〔讲解〕

本条述表里同病、误治发黄的证治。

“素积劳倦”，过用则劳，因劳而倦，称为“劳倦”。过度劳累，损伤正气，降低人体的适应调节能力，从而发生疾病。劳则气伤，积劳伤阳，素积劳倦，损伤人体之阳气，若脾阳受损，再外感湿温而伤于表，则表里同病。“误用发表”，指误用辛温发汗，则湿热蕴蒸肌肤而发为黄疸，下注膀胱则尿黄赤，劳倦伤脾阳则不饥不食。用连翘赤小豆饮以轻清宣化表里之湿热，用保和丸健脾以消内湿。

〔临证意义〕

以上五条论述了湿热发黄的病因、病机和证治。《温病条辨》关于黄疸的论述，散见于中焦温热、寒湿、湿温三部分，为便于临床运用，小结如下：

（1）阳黄：病机为湿热蕴结，黄疸颜色鲜明，舌苔黄滑腻。

瘀热发黄，指热郁于里，不得宣泄所致，重在清热燥湿，用栀子柏皮汤治疗（第二十七条）；兼里实者，泄热通腑，用茵陈蒿汤治疗（第二十八条）。

湿热发黄，指湿热蕴结而发黄，重在宣通气机、清热利湿。三焦俱受者，宣通三焦，用杏仁石膏汤治疗(第七十二条）；表里同病者，用连翘赤豆饮送保和丸（第七十三条）；小便不利者，用茵陈五苓散（第七十一条）。

（2）阴黄：病机为寒湿困脾，黄疸颜色晦暗，舌苔白滑膩或灰滑腻，重在温运脾阳，用四苓加木瓜草果厚朴汤（第四十六条），草果茵陈汤（第四十七条）；四肢厥逆者，用茵陈四逆汤(第四十七条）。

（3）吴鞠通在继承前人经验的基础上，对黄疸的证治，补充了新的经验。

①黄疸失治，发展为肿胀者，用二金汤治疗（第七十条）。

②阳黄和阴黄可以互相转化，病机不同，治疗也要相应变化。

③黄疸为湿热蕴蒸所致，可蒙闭心窍，从而出现神昏谵语，可用安宫牛黄丸醒神开窍（第三十六条）。

④黄疸深重者，可以阻塞诸窍，使人气血郁闭而死，故谓“脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死”（上焦篇第十一条）。

上述认识和经验，至今在临床仍有指导意义。

七四、湿甚为热，疟邪痞结心下，舌白口渴，烦躁自利，初身痛，继则心下亦痛，泻心汤主之。

此疟邪结心下气分之方也。

泻心汤（方法见前）

〔讲解〕

本条述疟邪心下痞结而痛的证治。

疟，病名，指寒热往来、休作有时为主证的一类病证。其病因为外感疟邪引起。疟邪进入人体后，邪气与正气交争，正邪交争互有进退，故寒热交替，因此，临床可见往来寒热、休作有时的证候。《素问•生气通天论》有"夏伤于暑，秋必痎疟”之论，认为本病多发生于秋季，与夏季感受暑有关，所以，吴氏在湿温中附列了疟疾。

"湿甚为热”，是指湿郁化热而言。湿热阻困脾胃，气机壅塞则心下痞满，湿热下注则自利；舌白主湿；口渴、烦躁属热；以上均为湿热之邪所致。“初身痛，继则心下亦痛”，为疟邪由经络深入胃腑。在治疗方面，选用辛开苦降，泻痞满、清湿热、补脾胃的泻心汤最为合适。

七五、疮家湿疟，忌用发散，苍术白虎汤加草果主之。

《金匮》谓疮家忌汗，发汗则病痉。盖以疮者血脉间病，心主血脉，血脉必虚而热，然后成疮；既成疮以后，疮脓又系血液所化，汗为心液，由血脉而达毛窍，再发汗以伤其心液，不痉何待！故以白虎辛凉重剂，清阳明之热湿，由肺卫而出；加苍术、草果，温散脾中重滞之寒湿，亦由肺卫而出。阳明阳土，清以石膏、知母之辛凉；太阴阴土，温以苍术、草果之苦温；适合其脏腑之宜，矫其一偏之性而已。

苍术白虎汤加草果方(辛凉复苦温法）

即前白虎汤内加苍术、草果。

〔讲解〕

本条述疮家湿疟的治疗与治禁。

"疮家”，指疮疡患者，包括疮疡久不愈者。“湿疟”，指发病与感受湿热有关，所以，有头身困重，胸闷呕逆、小便不利等证。疮疡为病，从气血来讲，病在血脉；从脏腑来讲，心主血脉，所谓“诸痛痒疮，皆属于心”，故定位在心，疮疡患者，病在血脉，耗伤阴血，因此，禁用发汗，辛温发汗则助热并耗伤阴血，所以，既使邪在表，也不可发汗。《伤寒论》早有“疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉”之明训，吴氏在这里再次重申。疮家湿疟，用苍术白虎汤加草果治疗。白虎汤为辛凉重剂，可以清里热而达表，加苍术草果以温脾燥湿，草果还有抗疟的作用。本方用于疟疾湿重化热者最为合适。本条的辨证精神告诉我们，治疗疟疾，不能简单地就疟治疟，而要考虑患者的体质因素，感邪的原因，宿疾和新病的关系，应因人制宜。

七六、背寒，胸中痞结，疟来日晏，邪渐入阴，草果知母汤主之。

此素积烦劳，未病先虚，故伏邪不肯解散，正阳馁弱，邪热固结。是以草果温太阴独胜之寒，知母泻阳明独胜之热，厚朴佐草果泻中焦之湿蕴，合姜、半而开痞结，花粉佐知母而生津退热；脾胃兼病，最畏木克，乌梅、黄芩清热而和肝；疟来日晏，邪欲入阴，其所以升之使出者，全赖草果。

草果知母汤方(苦辛寒兼酸法）

草果一钱五分 知母二钱 半夏三钱 厚朴二钱 黄芩一钱五分 乌梅一钱五分 花粉一钱五分 姜汁五匙(冲）

水五杯，煮取二杯，分二次温服。

按此方即吴又可之达原饮去槟榔，加半夏、乌梅、姜汁。治中焦热结阳陷之证，最为合拍；吴氏乃以治不兼湿邪之温疫初起，其谬甚矣。

再按前贤制方，与集书者选方，不过示学者知法度，为学者立模范而已，未能预测后来之病证，其变幻若何？其兼证若何？其年岁又若何？所谓大匠诲人，能与人规矩，不能使人巧；至于奇巧绝伦之处，不能传，亦不可传，可遇而不可求，可暂而不可常者也。学者当心领

神会

，先务识其所以然之故，而后增减古方之药品分量，宜重宜轻，宜多宜寡，自有准的，所谓神而明之，存乎其人！

〔讲解〕

本条述疟邪渐入阴分的证治。

“背寒，胸中痞结”，为阳气不振，不能托邪外出，邪热固结于里。疟疾的寒热交作，是正邪交争的表现。病邪浅，邪行则快，与卫气交争间隔的时间也就短。这说明邪气不盛，正气不衰，可以驱邪外出。如果疟邪深入，邪行则慢，与卫气交争间隔的时间也就长。这说明邪气盛，正气衰，故曰，“疟来日晏”。由于邪热深入，阳气渐衰，疟邪由阳渐入阴分。从发作时间来看，午前发作者，病在阳分，示病轻邪浅；午后或晚间发作者，病在阴分，示病重邪深。在治疗上，既要温振脾阳，又要清热开结，寒热并用，正邪兼顾，方用草果知母汤。该方以辛温香燥的草果温振中阳、去寒湿，合厚朴、半夏、姜汁、黄芩苦辛通降以除痞结。知母、花粉可清热生津。加用味酸的乌梅，意在泻肝。本方是在吴又可《温疫论》达原饮的基础上化裁而成。

〔临证意义〕

五脏是一个统一的整体。五脏之间，既相互资生，又相互制约。五行生克的关系，就说明了这一道理。如当脾胃受邪时，不但要辨析脾胃本身的寒热虚实，进行温清补泻，而且必须考虑相关脏腑对它的影响，其中，尤其要注意所不胜之脏，即肝的制约作用，所谓“脾虚肝乘”。尽管病在聛胃，未见肝病见证，但在治已病脾胃的同时，还要考虑治未病的肝，泻肝以扶脾。从五味来讲，肝以酸为泄，以辛为补。所以，吴氏在这里用乌梅来泻肝，用黄芩来清肝，以防止肝旺乘脾。这就是五行生克及治未病理论在临床中的具体运用。这一理论在《内经》、《

难经

》中均有论述。在《金匮要略》首篇中又作了具体阐发，不少著名医家尽得运用之妙，望注意学习和运用。

七七、疟伤胃阳，气逆不降，热劫胃液，不饥不饱，不食不便，渴不欲饮，味变酸浊，加减人参泻心汤主之。

此虽阳气受伤，阴汁被劫，恰偏于阳伤为多。故救阳立胃基之药四，存阴泻邪热之药二，喻氏所谓变胃而不受胃变之法也。

加减人参泻心汤(苦辛温复醎寒法）

人参二钱 黄连一钱五分 枳实一钱 干姜一钱五分 生姜二钱 牡蛎二钱

水五杯，煮取二杯，分二次温服。

按大辛大温，与大苦大寒合方，乃厥阴经之定例。盖别脏之与腑，皆分而为二，或上下，或左右，不过经络贯通，臆膜相连耳；惟肝之与胆，合而为一，胆即居于肝之内，肝动则胆亦动，胆动而肝即随。肝宜温，胆宜凉，仲景乌梅圆、泻心汤，立万世法程矣；于小柴胡，先露其端。此证疟邪扰胃，致令胃气上逆，而亦用此辛温寒苦合法者何？盖胃之为腑，体阳而用阴，本系下降，无上升之理：其呕吐哕痞，有时上逆，升者胃气，所以使胃气上升者，非胃气也，肝与胆也，故古人以呕为肝病，今人则以为胃病已耳。

〔讲解〕

本条述疟伤胃阳、兼伤胃阴的证治。

病疟伤胃，湿伤胃阳，热耗胃阴。伤胃阳主要表现为胃气不降，甚则上逆出现呕吐、哕、胀、满、不欲食、不便等证。耗胃阴则主要表现为口渴、不饥等，吴氏曾详论于前第四十三条注文中。“味变酸浊”，即口中发酸而不清爽，属脾胃被肝所乘的表现。在治疗上，可以强健脾胃，以制其所乘之肝，这种实土以制木的方法，清代医家喻嘉言曾称为“变胃而不受胃变”。方选加减人参泻心汤。方中以人参、枳实、干姜、生姜健脾温胃以复胃阳，黄连和牡蛎清热存阴，以护胃阴。本条与上条均属疟伤脾胃，二者都考虑了脾虚肝乘的问题，但前条泻肝以扶脾，本条补脾以制肝。

七八、疟伤胃阴，不饥不饱，不便，潮热，得食则烦热愈加，津液不复者，麦冬麻仁汤主之。

暑湿伤气，疟邪伤阴，故见证如是。此条与上条不饥不饱不便相同。上条以气逆味酸不食辨阳伤，此条以潮热得食则烦热愈加定阴伤也。阴伤既定，复胃阴者莫若甘寒，复酸味者，酸甘化阴也。两条胃病，皆有不便者何？九窍不和，皆属胃病也。

麦冬麻仁汤方(酸甘化阴法）

麦冬(连心）五钱 火麻仁四钱 生白芍四钱 何首乌三钱 乌梅肉二钱 知母二钱

水八杯，煮取三杯，分三次温服

〔讲解〕

本条述疟伤胃阴的证治。

疟伤胃阴，证见食欲不振，无饥饿感，勉强进食后，发热、烦躁加重，阵阵发热如潮水之涌，不大便等证。上述证候说明疟伤胃阴、津液未复。疟疾每次发作，一般都是先见寒战，继而高热，然后大汗出热退，因此，必然伤阴。用麦冬麻仁汤酸甘合化阴气，以复胃阴。从药物性味来讲，辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。把甘味药和酸味药合用，可以化生阴气，所以，本方以麦冬、麻仁、何首乌等甘味药与乌梅、白芍等酸味药合用以复胃阴。

七九、太阴脾疟，寒起四末，不渴多呕，热聚心胸，黄连白芍汤主之；烦躁甚者，可另服牛黄丸一丸。

脾主四肢，寒起四末而不渴，故知其为脾疟也。热聚心胸而多呕，中土病而肝木来乘，故方以两和肝胃为主。此偏于热甚，故清热之品重，而以芍药收脾阴也。

黄连白芍汤方(苦辛寒法)

黄连二钱 黄芩二钱 半夏三钱 枳实一钱五分 白芍三钱 姜汁十五匙(冲）

水八杯，煮取三杯，分三次，温服。

〔讲解〕

本条述太阴脾疟热聚心胸的证治。

“太阴脾疟，寒起四末”，因脾主四肢，若疟疾伴有伤脾的见证时，疟疾发作从四肢发凉开始。"不渴”，是说明当脾阳受损、脾湿不化时，则口不渴。本证又称为"脾疟”。"呕"，属热聚心胸，胃气上逆，肝乘脾胃。黄连白芍汤以芩、连之苦清胃清肝，以半夏、枳实、生姜之辛宣气化湿、和胃止呕，白芍敛肝脾之阴。本方寒温苦辛合用而偏于寒凉，所以属苦辛寒法。如出现明显烦躁，是热扰心神所致，可加用安宫牛黄丸，清心以防闭阻心包。

八十、太阴脾疟，脉濡寒热，疟来日迟，腹微满，四肢不暖，露姜饮主之。

此偏于太阴虚寒，故以甘温补正。其退邪之妙，全在用露，清肃能清邪热，甘润不伤正阴，又得气化之妙谛。

露姜饮方(甘温复甘凉法）

人参一钱 生姜一钱

水两杯半，煮成一杯，露一宿，重汤温服。

〔讲解〕

本条述太阴脾疟虚寒轻证的证治。

“寒热"，为疟疾的主证，"脉濡”，主湿。"疟来日迟”，同“疟来日晏”，均说明疟邪深入，正虚不能抵邪。"腹微满，四肢不暖”，说明脾气已虚，在中不能运化故腹满；在外不能达于四肢故四肢不温，本证属寒湿伤脾。用露姜饮治疗，甘温补正以祛邪。方中用人参补脾益气，甘温扶正以助正气驱邪，生姜辛温散寒、宣气和胃。其煎服法值得注意：药煎成后，放在室外露一宿，是取夜间露水入于药中。露水为地面水蒸发，得秋凉肃杀之气而降于下，既可清热，又可滋润。本证属脾虚轻证，所以用轻剂露姜饮。

八一、太阴脾疟，脉弦而缓，寒战，甚则呕吐噫气，腹鸣溏泄，苦辛寒法，不中与也；苦辛温法,加味露姜饮主之。

上条纯是太阴虚寒，此条邪气更甚，脉兼弦则土中有木矣，故加温燥泄木退邪。

加味露姜饮方(苦辛温法）

人参一钱 半夏二钱 草果一钱 生姜二钱 广皮一钱 青皮（醋炒）一钱

水二杯半，煮成一杯，滴荷叶露三匙，温服，渣再煮一杯服。

〔讲解〕

本条述太阴脾疟，脾虚寒盛、肝木乘之的证治。

本条与前条比较，但见脾胃虚寒，全无热象，证见寒战、便溏便泄等。“脉弦而缓”，弦为肝之本脉，脾虚脉缓，但反见肝脉，并伴有呕吐、噫气等证，说明脾虚而肝乘。因此，在治疗上，既要补虚补脾，又要疏肝泄肝，肝脾两调，选方加味露姜饮。该方在露姜饮的基础上加草果、半夏温通脾阳，降逆止呕，加青皮，陈皮以疏肝理气。

八二、中焦疟，寒热久不止，气虚留邪，补中益气汤主之。

留邪以气虚之故，自以升阳益气立法。

补中益气汤方

炙黄芪一钱五分 人参一钱 炙甘草一钱 白术(炒)一钱 广皮五分 当归五分 升麻(炙)三分 柴胡(炙)三分 生姜三片 大枣（去核）二枚

水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分温三服。

〔讲解〕

本条述久疟气虚的证治。

"中焦疟”，指疟疾伴有明显的脾胃见证者。疟疾寒热往来之症，为正邪交争的表现。正胜邪却，则寒热止，病向愈；如正气不足以驱邪，则邪气留连体内与正气交争，故曰"寒热久不止，气虚留邪”。其治疗当扶正以祛邪，用李东垣的补中益气汤以健运脾胃、益气升阳。

〔临证意义〕

疾病是一个正邪交争的过程，外感急性热病也不例外。辨证论治，不但要辨邪气的性质、部位、盛衰，而且要辨析正气的消长进退。邪盛时，祛邪为主，邪去正安；正虚时，扶正以祛邪，正复则邪去。本条在于提示我们，对久疟的治疗不要只考虑抗疟、截疟，必须以扶正为主。

八三、脉左弦，暮热早凉，汗解渴饮，少阳疟偏于热重者，青蒿鳖甲汤主之。

少阳切近三阴，立法以一面领邪外出，一面防邪内入为要领。小柴胡汤以柴胡领邪，以人参、大枣、甘草护正；以柴胡清表热，以黄芩、甘草苦甘清里热；半夏、生姜两和肝胃，蠲内饮，宣胃阳，降胃阴，疏肝；用生姜大枣调和营卫。使表者不争，里者内安，清者清，补者补，升者升，降者降，平者平，故曰和也。青蒿鳖甲汤，用小柴胡法而小变之，却不用小柴胡之药者，小柴胡原为伤寒立方，疟缘于暑湿，其受邪之源，本自不同，故必变通其药味，以同在少阳一经，故不能离其法。青蒿鳖甲汤以青蒿领邪，青蒿较柴胡力软，且芳香逐秽，开络之功，则较柴胡有独胜。寒邪伤阳，柴胡汤中之人参、甘草、生姜，皆护阳者也；暑热伤阴，故改用鳖甲护阴，鳖甲乃蠕动之物，且能入阴络搜邪。柴胡汤以胁痛、干呕为饮邪所致，故以姜、半通阳降阴而清饮邪；青蒿鳖甲汤以邪热伤阴，则用知母、花粉以清热邪而止渴，丹皮清少阳血分，桑叶清少阳络中气分。宗古法而变古方者，以邪之偏寒偏热不同也，此叶氏之读古书，善用古方，岂他人之死于句下者，所可同日语哉！

〔讲解〕

本条述少阳疟热重伤阴的证治。

“暮热早凉，汗解渴饮”，指发热时间从下午或傍晚开始，第二天早上汗出热退身凉，口渴欲饮水。关于疟疾发热时间，在前面七十六条讲解中已述，下午或夜间发热，提示热邪深入阴分。本证发热、渴饮、无明显恶寒，所以说是"热重”。“脉左弦"，弦为肝之主脉，也是疟疾的主脉。"暮热早凉”，热邪由阳入阴。对疟疾的辨证，从《伤寒论》六经辨证来讲，少阳病的证候特点为“往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食”，"口苦咽干目弦”，“胸胁苦满”，心烦喜呕”等。疟疾的证候特点为寒热往来、休作有时等与之相符，因此就把疟疾归属为少阳病范畴，故称“少阳疟”，用小柴胡汤（详见下条）主治。但对热象偏重伤阴者，《温病条辨》另立青蒿鳖甲汤方。青蒿性味苦寒而芳香，入肝、胆经，可清泄肝胆之热，并能使入阴分之伏热疏达外透。桑叶、丹皮分别清在气、在血之热邪。热盛必伤阴，所以在清热的同时，用咸寒的鳖甲护阴潜阳，搜阴分之邪。用知母、花粉清热养阴，生津止渴。

〔临证意义〕

青蒿鳖甲汤是治疗疟疾热盛伤阴的有效方剂，而且对热性病夜热早凉。热伏阴分者，也十分有效。近年来，我国医务工作者根据青蒿具有良好的抗疟退热作用，用冷提取的方法，研制成抗疟中药青蒿素。其对间曰疟的疗效，在退热时间和血内疟原虫杀灭时间方面，均明显优于氯喹，特别是对脑性疟疾的疗效，居世界先进水平。同时，还用青蒿素试验性治疗各种原因引起的高热，也具有较明显的退热效果。但是，单味青蒿素抗疟退热，亦有易复发的不足之处。从对疟疾的治疗经验来看，初疟与久疟证治不同；邪盛时祛邪，正虚时必须扶正。青蒿鳖甲汤不但具有抗疟解热的祛邪作用，而且具有滋阴潜阳的扶正作用。因此，青蒿鳖甲汤是一

张治

疗疟疾证见阴虚热盛的一个较好的方剂。

八四、少阳疟如伤寒证者，小柴胡汤主之。渴甚者去半夏，加栝蒌根；脉弦迟者，小柴胡加干姜陈皮汤主之。

少阳疟如伤寒少阳证，乃偏于寒重而热轻，故仍从小柴胡法。若内躁渴甚，则去半夏之燥，加栝蒌根生津止渴。脉弦迟则寒更重矣，金匮谓脉弦迟者，当温之，故于小柴胡汤内，加干姜、陈皮温中，且能由中达外，使中阳得伸，逐邪外出也。

青蒿鳖甲汤方(苦辛咸寒法）

青蒿三钱 知母二钱 桑叶二钱 鳖甲五钱 丹皮二钱 花粉二钱

水五杯，煮取二杯。疟来前，分二次温服。

小柴胡汤方(苦辛甘温法）

柴胡三钱 黄芩一钱五分 半夏二钱 人参一钱 炙甘草一钱五分 生姜三片 大枣(去核)二枚

水五杯，煮取二杯，分二次，温服。加减如伤寒论中法。渴甚者去半夏，加栝蒌根三钱。

小柴胡加干姜陈皮汤方(苦辛温法）

即于小柴胡汤内，加干姜二钱，陈皮二钱。

水八杯，煮取三杯，分三次，温服。

〔讲解〕

本条述少阳疟寒重热轻的治疗。

“少阳疟如伤寒证者”，指疟疾证候与《伤寒论》少阳病证候相似，辨证属少阳。因此，治疗少阳病的小柴胡汤也就成为治疗疟疾的代表方剂，所以，少阳疟的治疗用小柴胡汤。寒热往来是疟疾的主证。吴氏把寒热往来进一步区分为寒重热轻和热重寒轻。前者仍用小柴胡汤治疗，后者另立青蒿鳖甲汤。小柴胡汤用微辛、微苦、微寒的柴胡与苦寒的黄芩以和解表里、清泄少阳，用参、草、姜、枣甘温药健脾益气，重在护阳，半夏、生姜调和肝胃。青蒿鳖甲汤仍遵循了小柴胡汤的制方原则，但又根据热象偏重、热入阴分的特点，师其意而变其方，用青蒿清透热邪，以鳖甲、花粉甘寒、咸寒之品养阴生津，重在护阴，桑叶、丹皮两清气血。前者偏于甘温扶阳，后者重在甘寒益阴。但是两方在表里两解、正邪兼顾、和解少阳的制方原则上是一致的。津伤则“渴甚”，故去掉温燥的半夏，加栝蒌根，即花粉，滋阴止渴。寒滞中阳则“脉弦迟”，故加干姜、陈皮以温中行滞。

〔临证意义〕

临床运用举例：

伊氏，二十二岁，正月初七日。

妊娠七月，每日午后，先寒后热，热至戌时，微汗而解，已近十日，此上年伏暑成疟，由初春升发之气而发，病在少阳，与小柴胡法。

柴胡五钱 黄芩三钱炒 炙甘草二钱 半夏四钱 人参二钱 生姜三钱 大枣二枚

一帖，寒热减。二帖，减大半。第三日用前方三分之一，全愈。

(《吴鞠通医案•卷五•疟》）

八五、舌白脘闷，寒起四末，渴喜热饮，湿蕴之故，名曰湿疟，厚朴草果汤主之。

此热少湿多之证。舌白脘闷，皆湿为之也；寒起四末，湿郁脾阳，脾主四肢，故寒起于此；渴，热也，当喜凉饮，而反喜热饮者，湿为阴邪，㳽漫于中，喜热以开之也。故方法以苦辛通降，纯用温开，而不必苦寒也。

厚朴草果汤方(苦辛温法）

厚朴一钱五分 杏仁一钱五分 草果一钱 半夏二钱 茯苓块三钱 广皮一钱

水五杯，煮取二杯，分二次，温服。

按中焦之疟，脾胃正当其冲。偏于热者胃受之，法则偏于救胃；偏于湿者脾受之，法则偏于救脾。胃，阳腑也，救胃必用甘寒苦寒；脾，阴脏也，救脾必用甘温苦辛。两平者，两救之。本论列疟证，寥寥数则，略备大纲，不能偏载。然于此数条反复对勘，彼此互印，再从上焦篇究来路，下焦篇阅归路，其规矩准绳，亦可知其大略矣。

〔讲解〕

本条述湿疟的证治。 “舌白脘闷”，说明湿邪阻遏中阳，脾阳被阻不能达于四肢，故见“寒起四末”。湿盛则阳微，所以喜热饮以温散湿邪。人体本身有很强的自我调节能力，并且常常通过饮食的选择和好恶来进行这种自调，如热盛伤津则口渴饮水以"引水自救”；当寒盛、湿盛、伤阳、阻阳则喜热饮以温散寒湿，故曰：“渴喜热饮”。本条即属湿盛阻阳，所以称"湿疟”。用厚朴草果汤苦辛通降、健脾利湿、温阳化湿。

〔临证意义〕

《温病条辨》在继承前人认识的基础上，总结了叶天士治疗疟疾案和吴鞠通自己的诊治经验，在疟疾的辨论治方面，作了补充和发挥：

1)在辨证方面，强调了脏腑辨证，重视从脾胃调治。吴氏按五脏辨证，对疟疾证候进行了归类整理，如在上焦篇温疟部分提出心疟、肺疟的证治；在中焦篇提出了太阴脾疟的证治；在下焦篇提出了少阴疟、厥阴疟的证治。由于疟疾的发病季节在夏秋，与湿热气候有关，湿邪多损伤脾胃，所以，详细论述了疟伤脾阳、脾阴、胃阳、胃阴以及脾虚肝乘的论治。

2)在治疗方面，提出了治疗少阳疟热盛阴伤的有效方剂——清蒿鳖甲汤。对久疟正虚者，提出益气扶正为主，用补中益气汤。

建国以来，由于我国医药卫生事业的发展，疟疾的发病率已大大降低，但是，在我国南方地区，疟疾尚未消灭，特别是对恶性疟疾的治疗、疟疾的抗复发问题、抗疟药物的毒付作用问题，还有待进一步研究解决。中医在治疗疟疾方面的特点和优点在于辨证论治，对体虚患者、久疟患者，中医整体治疗的指导思想和扶正祛邪的治疗原则及丰富的治疗经验，是有其优越性的。

本书论疟，是在湿温当中加以附列的，以补前人之未备，难以求全。就本书论疟而言，也要把上焦篇论疟（第五十条至五十三条），中焦篇论疟（第七十四条至八十五条）和下焦篇论疟(第五十八条至六十二条）共二十一条合看，其来龙去脉始可了然于胸中。

八六、湿温内蕴，夹杂饮食停滞，气不得运，血不得行，遂成滞下，俗名痢疾，古称重证，以其深入脏腑也(1)。初起腹痛胀者易治；日久不痛并不胀者难治(2)。脉小弱者易治；脉实大数者难治(3)。老年久衰，实大小弱并难治；脉调和者易治⑷。日数十行者易治；一、二行或有或无者难治(5)。面色便色鲜明者易治；秽暗者难治(6)。噤口痢属实者尚可治；属虚者难治⑺。先滞(俗所谓痢疾)后利(俗谓之泄泻)者易治；先利后滞者难治⑻。先滞后疟者易治；先疟后滞者难治⑼。本年新受者易治；上年伏暑，酒客积热，老年阳虚积湿者难治(10)。季胁少腹无动气疝瘕者易治；有者难治(11)。

此痢疾之大纲，虽罗列难治易治十数条，总不出邪机向外者易治，深入脏络者难治也。谚云：饿不死的伤寒，䐜不死的痢邪。时人解云：凡病伤寒者，当禁其食，令病者饿，则不至与外邪相搏而死也。痢疾日下数十行，下者既多，肠胃空虚，必令病者多食，则不至肠胃尽空而死也。不知此二语，乃古之贤医金针度人处，后人不审病情，不识句读，以致妄解耳。按《内经》热病禁食，在少愈之际，不在受病之初。仲景《伤寒论》中，现有食粥却病之条，但不可食重浊肥膩耳。痢疾暑湿夹饮食内伤，邪非一端，肠胃均受其殃；古人每云淡薄滋味，如何可以恣食，与邪气团成一片，病久不解耶！吾见痢疾不戒口腹而死者，不可胜数。盖此二语，饿字䐜字，皆自为一句。谓患伤寒之人，尚知饿而思食，是不死之证；其死者，医杀之也。盖伤寒暴发之病，自外而来，若伤卫而未及于营，病人知饿，病机尚浅，医者助胃气，捍外侮，则愈，故云不死，若不饿则重矣。仲景谓：“风病能食，寒病不能食”是也。痢疾久伏之邪，由内下注，若脏气有余，不肯容留邪气，彼此互争则䐜，邪机向外，医者顺水推舟则愈，故云不死。若脏气已虚，纯逊邪气，则不膑而寇深矣。

〔讲解〕

本条论述痢疾的病机和辨证。

（1）湿温内蕴，……以其深入脏腑也 这是阐述痢疾的病机，是由于湿热蕴结在里，夹杂饮食停滞于胃肠，气血运行受阻，下注大肠而成痢疾，古病名称作“滞下”。系病邪深入脏腑，涉及气血运行障碍可以造成死亡，故属于重证。

（2）初起腹痛胀者易治；日久不痛并不胀者难洽，是从痢疾的证候来阐述痢疾的辨证。痢疾初起，正气不衰，正气抗邪有力，腹痛、腹胀为正邪交争、正气驱邪的表现，尚属实证，所以说：“初期腹痛胀者易治”。久病正虚，抗邪无力，已属虚证，所以不痛不胀反而难治。

（3）脉小弱者易治，脉实大数者难治 从脉象看邪气的盛衰来辨证，脉实大数，属邪盛，属热盛，所以病重难治。脉小弱说明邪气不盛，所以病轻易治。

（4）老年久衰，……脉调和者易治 结合年龄来判断疾病的预后，老年患者，正气已虚，治疗比较困难，但也要具体分析对待。如属体虚已久，脉象实大主邪盛，脉象小弱示正虚，因此均为难治。如脉调和，说明脏腑尚调正气未伤，抗邪有力，所以尽管年老，尚属易治。

（5）日数十行者易治；一、二行或有或无者难治 从邪有无出路来辨证。痢疾为湿热夹杂饮食停滞下注大肠，如大便次数多，湿热秽浊通过便利脓血排出体外，所以病势重而预后反好，如大便次数很少，泄出物也很少甚至不排便，证见里急后重，而下不爽利，邪无出路，邪毒内攻，所以病势似轻而实重，预后反差。这一点十分重要。特别是小儿患者，有时还没有明显的脓血便就出现肢厥、脉微等危证，一定要提高警惕。

（6）面色，便色明者易治；秽暗者难治 从望面色和大便颜色来辨证。面色鲜明为阳气未衰，托邪有力；便色鲜明为邪机尚浅，属实，故易治；面色秽垢为阳气不足，托邪无力，便色秽暗为邪毒深入，故难治。

（7）噤口痢属实者尚可治；属虚者难治。 “噤口痢"，指痢疾患者不能进食或呕不能食。噤口痢有虚有实，有虚实夹杂。属实者为湿热上冲，胃气下降，治疗以祛邪为主。属虚者为脾胃衰败，胃气上逆，所以说难治。鉴别虚实，应结合舌、脉、便及全身情况全面分析。

（8）先滞后利者易治；先利后滞者难治 从滞利先后来辨证。"滞”，指痢疾，属重证；下利，指泄泻，较痢疾为轻。先滞后利，病由重转轻，所以易治；先利后滞，病由轻转重，所以说难治。

（9）先滞后疟者易治，先疟后滞者难治 这是结合并发证，即痢疾合并疟疾来辨证。痢疾，病邪在里；疟疾属少阳，为半表半里证。因此，先滞后疟，为病邪从里达表，所以易治；先疟后滞，为病邪内攻，由表及里，所以难治。

（10）本年新受者易治……老年阳虚积湿者难治 从发病时间及体质因素来辨证。“本年新受"，指当年发病，感受新邪，邪浅正不衰，所以易治；“上年伏暑”，指前一年感受湿热之气，湿热内伏，第二年再感湿热，新感引动伏邪，所以发病必重。从患者体质分析，嗜酒的人，内蕴湿热，老年人阳气本虚，痢疾本身属湿热下注，如患者体质或湿热本重，或阳虚无力化湿，病情自然较正常人难治。

（11）季胁少腹无动气疝瘕者易治；有者难治 结合患者宿疾来辨证。“季胁”，指两胁肋部，少腹，指脐下或两侧部位。“动气"，指少腹部有气筑筑而动。“疝”，指疝气；“瘕”，此指腹部包块。"动气疝瘕”多为气滞血瘀而成。已有旧病，再感痢疾，治疗上自然更加困难。反之，易治。

本条从发病时间、年龄、体质、临床表现方面阐述了痢疾的辨证，但不外乎邪正两端：凡病邪轻浅、邪机向外，由里出表、邪有出路者治疗较易，预后转好；凡正气已虚、抗邪无力、如年老体衰、素体湿热、素有痼疾或出现合并证者则病重难治，预后较差。

八七、自利不爽，欲作滞下，腹中拘急，小便短者，四苓合芩芍汤主之。

既自利(俗谓泄泻)矣，理当快利，而又不爽者何？盖湿中藏热，气为湿热郁伤，而不得畅遂其本性，故滞。脏腑之中，全赖此一气之转输，气既滞矣，焉有不欲作滞下之理乎！曰欲作，作而未遂也；拘急，不爽之象，积滞之情状也；小便短者，湿注大肠，阑门(小肠之末，大肠之始)不分水，膀胱不渗湿也。故以四芩散分阑门，通膀胱，开支河，使邪不直注大肠；合芩芍法宣气分，清积滞，预夺其滞下之路也。此乃初起之方，久痢阴伤，不可分利，故方后云：久利不在用之。

按浙人倪涵初，作疟痢三方，于痢疾条下，先立禁汗、禁分利、禁大下、禁温补之法，是诚见世之妄医者，误汗、误下、误分利、误温补，以致沉疴不起，痛心疾首而有是作也。然一概禁之，未免因噎废食；且其三方，亦何能包括痢门诸证，是安于小成，而不深究大体也。瑭勤求古训，静与心谋，以为可汗则汗，可下则下，可清则清，可补则补，一视其证之所现，而不可先有成见也。至于误之一字，医者时刻留心，犹恐思虑不及，学术不到，岂可谬于见闻而不加察哉！

四苓合芩芍汤方(苦辛寒法)

苍术二钱 猪苓二钱 茯苓二钱 泽泻二钱 白芍二钱 黄芩二钱 广皮一钱五分 厚朴二钱 木香二钱

水五杯，煮取二杯，分二次温服，久痢不在用之。

〔讲解〕

本条述泄泻欲转痢疾的证治。

“自利”，指腹泻。泄泻为湿邪下注。如果泄泻患者出现腹中不适，排稀便但不通畅，小便少，为湿中有热，湿邪郁阻于大肠，气机不利，气滞不行，可能为痢疾将作，用四苓合芩芍汤治疗。四苓散即五苓散去桂枝，健脾利湿通利小便而止泻，为泄泻常用方药。芩芍汤清热燥湿理气导滞以和脾。凡湿邪下注而泄泻者，常用利小便而实大便的方法，称为分利法。多用于水泄患者。但是，利小便又会损耗人体阴液，所以痢疾患者尤其是久痢患者不宜用分利法。清代医家倪涵初提出痢疾四大治忌：忌温补、忌大下、忌发汗、忌分利。但吴氏认为不要绝对化，主张具体问题具体分析。分利法的适应证仅为泄泻而小便不利欲转痢疾者,”久痢不在用之”。

八八、暑湿风寒杂感，寒热迭作，表证正盛，里证复急，腹不和而滞下者，活人败毒散主之。

此证乃内伤水谷之酿湿，外受时令之风湿，中气本自不足之人，又气为湿伤，内外倶急。立方之法，以人参为君，坐镇中州，为督战之帅；以二活、二胡合川芎从半表半里之际，领邪出外，喻氏所谓逆流挽舟者此也；以枳壳宣中焦之气，茯苓渗中焦之湿，以桔梗开肺与大肠之痹，甘草和合诸药，乃陷者举之之法，不治痢而治致痢之源，痢之初起，憎寒壮热者，非此不可也。若云统治伤寒温疫痹气则不可，凡病各有所因，岂一方之所得而统之也哉！此方在风湿门中，用处甚多，若湿不兼风而兼热者，即不合拍，奚况温热门乎！世医用此方治温病，已非一日，吾只见其害，未见其利也。

活人败毒散(辛甘温法）

羌活 独活 茯苓 川芎 枳壳 柴胡 人参 前胡 桔梗以上各一两 甘草五钱

共为细末，每服二钱，水一杯，生姜三片，煎至七分，顿服之。热毒冲胃禁口者，本方加陈仓米各等分，名仓廪散，服法如前，加一倍，噤口属虚者勿用之。

〔讲解〕

本条述痢疾初起，表里俱急的证治。

痢疾多发于夏秋季节。夏秋易感受暑湿之气，如贪凉露宿，又易感风寒之气，所以说"暑湿风寒杂感”，即出现恶寒发热的表证，又出现下利脓血、腹痛，里急后重等里证。此属表里同病，表里俱急。在治疗上应表里同治。方用活人败毒散。本方以羌活、独活、柴胡、前胡合川芎以解表邪，用人参健脾益气以扶正，茯苓健脾渗湿，桔梗、枳壳宣通气滞，甘草和中。

〔临证意义〕

活人败毒散可用于痢疾初起表里同病而表现又恶寒发热无汗而下利脓血者。无恶寒而热象偏重者不宜使用。本方还可用于痢疾表里同病但未治表致使邪陷于里而不愈者，喻嘉官称之为“逆流挽舟之法”，即对表邪内陷又有中虚者，借人参之力引邪由里出表，常收未治痢而痢自愈之功。

临床运用案例：

活人败毒散治疗痢疾案：

王X，男，46岁，住苴镇。

患者因暑夜露宿，并食生冷，致罹下痢，初起即寒热体痛，自服磺胺胍药片20余片未效，痢下次数增多，里急后重亦剧，前医用白头翁、芩、连等苦寒之剂，病愈一周，证情趋重，肛门下脱，呻吟床褥。延余诊治，诊脉弦紧，苔白厚腻，患者仍有畏风憎寒之意，因思金匮有云：“下利脉反弦，发热身汗出者自愈”之说，病虽内陷，还可出表。即宗喻氏“逆流挽舟”法，经用人参败毒散原方，每服四钱，研末煎服，一剂而汗出畅适，下痢减轻，三服即痢止痛除，其痛如失。”

(《江苏中医》1962，（8)：24）

八九、滞下已成，腹胀痛，加减芩芍汤主之。

此滞下初成之实证，一以疏利肠间湿热为主。

加减芩芍汤方(苦辛寒法）

白芍三钱 黄芩二钱 黄连一钱五分 厚朴二钱 木香(煨)一钱 广皮二钱

水八杯，煮取三杯，分三次温服。忌油腻生冷。

〔加减法〕肛坠者，加槟榔二钱。腹痛甚欲便，便后痛减，再痛再便者，白滞加附子一钱五分，酒炒大黄三钱；红滞加肉桂一钱五分，酒炒大黄三钱，通爽后即止，不可频下。如积未净，当减其制，红积加归尾一钱五分，红花一钱，桃仁二钱。舌浊脉实有食积者，加查肉一钱五分，神曲二钱，枳壳一钱五分。湿重者，目黄舌白不渴，加茵陈三钱，白通草一钱，滑石一钱。

〔讲解〕

本条述初痢实证的治疗。

"滞下已成"，指已经出现下利脓血的痢疾证候。“腹胀痛”，为湿热郁阻、气滞血瘀所致，用加减芩芍汤治疗。方中以芩、连清热燥湿，以厚朴、木香、陈皮行气导滞。白芍一味，苦酸微寒，入肝、脾二经，具有缓肝柔肝止痛之功，为治疗肝脾不和，泻痢，腹中挛急作痛之要药。本方还对痢疾的常见症状提出了方药加减。"肛坠者”，属气滞。临床上常与腹痛并见，腹痛欲便，便则下利不多而下坠，称为"里急后重"。加槟榔行气导滞即所谓“调气则后重自除"。"白滞"，指大便中脓多血少，色白、粘液多，湿重为患。多加用化湿利湿药物。红滞，指大便中血多而脓液少，为热重血瘀所致，多加活血祛瘀药。痛欲便，便则痛减属瘀滞未尽，宜加大黄通下瘀滞。兼食积者，常加消导药物。“白滞"、"红滞”，是指赤白痢而言。

〔临证意义〕

痢疾是以腹痛、里急后重、下利脓血为主证的病证，又称赤白痢。病机为湿热挟食积蕴结，气滞血瘀，下注大肠而致。初痢属实，一般均采用清热燥湿，行气导滞的方法治疗。其代表方为芍药汤，方药组成：芍药、黄芩、黄连、木香、槟榔、大黄，当归、肉桂、甘草。加减芍药汤即从此方化裁而来。两方均适用于痢疾初期属实而无表邪者。如持续脓血便不愈，或时发时愈，或出现其它合并证者，即不宜再用本方。

九十、滞下湿热内蕴，中焦痞结，神识昏乱，泻心汤主之。

滞下由于湿热内蕴，以致中痞，但以泻心治痞结之所由来，而滞自止矣。

泻心汤（方法并见前）

〔讲解〕

本条述痢疾兼见中痞、神昏的证治。

痢疾为湿热下注大肠所致，若郁阻其它部位，则会产生兼证，如湿邪郁阻于中焦脾胃，则脘闷痞结；湿热郁蒸蒙敝心包则出现神识不清。治疗就要用泻心汤开痞结、清湿热、健脾胃。

〔临证意义〕

凡湿热内蕴、脾胃被困，经常会出现心下痞这一证候。仅以中焦暑温、湿温而言，如暑湿痰浊凝聚伴心下痞（中焦篇第三十九条）；湿温水饮停聚也伴心下痞（中焦篇第六十四条）；疟疾，湿热结于心下，也伴心下痞（中焦篇第七十四条）；痢疾，湿热郁于中焦，也伴有心下痞（本条）。由于其病机相同，因此，都采用了泻心汤加减来治疗。但如果亦为湿热郁蒸，临床表现都为神昏不清（中焦篇第五十四条、本条），或表现为胃气不降、不饥不食（中焦篇第七十七条），或表现为噤口痢（下焦第七十五条），尽管没有心下痞这一证候，由于病机相同，也仍然可以用泻心汤加减来治疗。由于泻心汤的应用广泛，湿热困扰脾胃的兼证也很多，因此应前后互参，按照《内经》"谨守病机，各司其属”，在临床上就能够举一反三，灵活运用了。

九一、滞下红白，舌色灰黄，渴不多饮，小溲不利，滑石藿香汤主之。

此暑湿内伏，三焦气机阻窒，故不肯见积治积，乃以辛淡渗湿宣气，芳香利窍，治所以致积之因，庶积滞不期愈而自愈矣。

滑石藿香汤方 (辛淡合芳香法）

飞滑石 三钱 白通草 一钱 猪苓 二钱 茯苓皮 三钱 藿香梗 二钱 厚朴 二钱 白蔻仁 一钱 广皮 一钱

水五杯，煮取二杯，分二次服。

〔讲解〕

本条述痢疾三焦气阻的证治。

暑湿郁遏于里，薰蒸于上则舌色灰黄；热邪伤津则渴，湿阻中焦脾不运化，津不上承，故口渴欲饮，而又不能多饮；湿热阻于三焦，气机阻滞，膀胱气化失司，故小溲不利，本证为湿热蕴阻三焦气机，应以宣通三焦为治，方用滑石藿香汤，方中以藿香芳香宣气开上，以厚朴、蔻仁、陈皮宣通中焦，以茯苓、猪苓、滑石、通草健脾利湿，淡渗通阳利小便以通下焦。本方仍属藿香正气散的加减方。

九二、湿温下利，脱肛，五苓散加寒水石主之。

此急开支河，俾湿去而利自止。

五苓散加寒水石方 (辛温淡复寒法）

即于五苓散内加寒水石三钱，如服五苓散法，久痢不在用之。

〔讲解〕

本条述湿温下利脱肛的治疗。

湿温下利并见脱肛，乃为湿热壅盛，下迫大肠所致，虽下利但因湿热过盛仍不能泻尽其邪，因此需要从小便加以分利，用五苓散加寒水石治疗。五苓散（见中焦篇第四十五条）健脾温阳而利小便，其药物偏温，所以加寒水石以清热。本条脱肛为湿热壅盛，属实，如属久痢气虚脱肛，则不能用此方。本条与上条比较，上条小便不利故利小便，本条无小便不利而利小便者，吴注云“急开支河"，使湿热有出路也。

九三、久痢阳明不阖，人参石脂汤主之。

九窍不和，皆属胃病，久痢胃虚，虚则寒，胃气下溜，故以堵截阳明为法。

人参石脂 汤方 (辛甘温合涩法，即桃花汤之变法也）

人参 三钱 赤石脂 (细末)三钱 炮姜 二钱 白粳米 (炒)一合

水五杯，先煮人参、白米、炮姜令浓，得二杯，后调石脂细末和匀，分二次服。

〔讲解〕

本条述久痢不止属胃气虚寒的治疗。

“久痢”，指痢疾发病时间较长，或缠绵不愈，或时愈时作反复不已的慢性痢疾。阳明不阖，指下利脓血久不止而言，证属胃气虚寒，下窍只开不合所致，所谓“九窍不和，皆属胃病”，"九窍”，指目、耳、鼻孔、口、前后二阴。九窍内连五脏，是五脏在体表的孔窍。五脏之中以脾胃为生化之源，以养五脏。脾胃虚，五脏失养，则九窍不和，所以要从脾胃入手来治疗。在《内经》中多次提到九窍与脾胃的关系，李东垣更有“脾胃虚则九窍不通”之论，均在于强调脾胃为生化之源，后天之本。久痢不止，下窍不合，为脾胃虚寒所致，治疗一方面用人参、炮姜、粳米温补脾胃；另一方面用甘温酸涩的赤石脂涩肠止泻，补虚兼以固涩。此方是在《伤寒论》桃花汤的基础上加人参而成。

〔临证意义〕

人参石脂汤补涩兼用，适用于久痢邪少虚多的治疗。对痢疾的辨证，从发病时间长短分为初痢和久痢，二者在证治上有很大区别。初痢由于病机为湿热、食滞、气血失调，所以以清利湿热、消食导滞、调气行血为主要治疗法则，意在祛邪，忌温补，又忌固涩，认为如用补、涩，反使邪固不解。久痢脾胃阳气受损，治疗重在温补脾胃，泻下不止，正气难复，因此在补虚的同时常常辅以固涩，标本同治，这是治疗久痢的赏用方法。当然在临证运用时，还要结合患者体质的强弱、正气的盛衰，区别对待。如属脾虚体质，初痢亦要在祛邪之中兼以补虚；久痢邪盛正不虚者，仍可以祛邪为主。

九四、自利腹满，小便清长，脉濡而小，病在太阴，法当温脏，勿事通腑，加减附子理中汤主之。

此偏于湿，合脏阴无热之证，故以附子理中汤，去甘守之人参、甘草，加通运之茯苓、厚朴。

加减附子理中汤方(苦辛温法）

白术三钱 附子二钱 干姜二钱 茯苓三钱 厚朴二钱

水五杯，煮取二杯，分二次服。

〔讲解〕

本条述自利属太阴寒湿的证治。

自利而腹满不减，为太阴脾虚证，如腑实证，下利后当腹满消失。无里热则“脉濡而小”，主湿。所以说，病位在足太阴脾，性质为寒湿。其治疗原则为温脾以散寒湿，不可误认为实证以通里攻下，故曰："法当温脏，勿事通腑”。方用加减附子理中汤。本方即附子理中汤去人参、甘草，加茯苓、厚朴而成。去人参、甘草者，虑其甘守助满；加茯苓、厚朴者，意在健脾行气化湿。

九五、自利不渴者属太阴，甚则哕(俗名呃忒)，冲气逆，急救土败，附子粳米汤主之。

此条较上条更危，上条阴湿与脏阴相合，而脏之真阳未败，此则脏阳结而邪阴与脏阴毫无忌惮，故上条犹系通补，此则纯用守补矣。扶阳抑阴之大法如此。

附子粳米汤方(苦辛热法）

人参三钱 附子二钱 炙甘草二钱 粳米一合 干姜二钱

水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分三次温服。

〔讲解〕

本条述自利属脾阳衰败的证治。

“自利不渴属太阴”，引自《伤寒论》太阴病篇，说明此证属寒湿在脾。如阴气太盛，脾阳衰败，脾胃升降失常，胃气上冲，气逆为呃。治疗应急救脾阳，用附子粳米汤。本条与上条比较，同为寒湿盛，脾阳衰，但上条较轻，所以温脾与化湿同用，有补有通。本条则脾阳衰败，气机逆乱，因此更为危重，所以急救脾阳以抑阴。

〔临证意义〕

本书中，特别是在中焦篇中，曾多次述及哕的辨治。哕，属胃气上逆的表现，但引起胃气上逆的病机不同，在治疗方法上也有很大不同，临证时应四诊合参，辨证论治。

哕属实者，可由于实热，也可由于湿热。由里热结实者，哕声响亮，有力、连续，用通下法，里气通则哕自止。由湿热阻气，壅塞于肺者，当轻宣肺痹，用宣痹汤。壅塞胃者，当苦辛通降，用新制橘皮竹茹汤。

哕属虚者，可由于阳虚，也可由于阴虚。哕声断续无力，时缓时甚。属阳虚脾败者，急温脾阳，用附子粳米汤。属肝肾阴虚哕、厥并见者，滋阴潜阳，用小定风珠。

今将上、中、下三焦有关哕的辨治列表如下：

哕的辨治

病机-温热 病机-湿热、寒湿 治法 方剂 条文出处

湿热壅闭肺气 轻宣肺痹 宣痹汤 上焦第四十六条

阳明里实 通里攻下 承气汤 中焦第八条

湿热壅遏胃气 苦辛通降 新制橘皮竹茹汤 上焦第五十七条

寒湿困脾脾阳衰败 温补脾阳 附子粳米汤 中焦第九十五条

肝肾阴虚 滋阴潜阳 小定风珠 下焦第十五条

九六、疟邪热气，内陷变痢，久延时日，脾胃气衰，而浮腹膨、里急肛坠、中虚伏邪、加减小柴胡汤主之。

疟邪在经者多，较之痢邪在脏腑者浅，痢则深于疟矣。内陷云者，由浅入深也。治之之法，不出喻氏逆流挽舟之议，盖陷而入者，仍提而使之出也，故以柴胡由下而上，入深出浅，合黄芩两和阴阳之邪，以人参合谷芽宣补胃阳，丹皮、归、芍内护三阴，谷芽推气分之滞，山查推血分之滞。谷芽升气分故推谷滞，山査降血分故推肉滞也。

加减小柴胡场(苦辛温法）

柴胡三钱 黄芩二钱 人参一钱 丹皮一钱 白芍(炒)二钱 当归(土炒）一钱五分 谷芽一钱五分 山楂（炒）一钱五分

水八杯，煮取三杯，分三次温服。

〔讲解〕

本条述由疟转痢的证治。

疟邪先犯经络，痢疾直犯胃肠。由疟转痢，认为是由经络而深入腑脏，病邪由浅入深，因此称为“内陷”。中焦篇八十六条曾谓“先滞后疟者易治，先疟后滯者难治”，即属此意。“久延时日”，指病程迁延日久不愈，“面浮腹膨”，属脾胃气虚不能化湿，“里急肛坠”，是湿热壅滞大肠，病机为"脾胃气衰”，“中虚邪伏"。在治疗上既要补虚，又要清邪，用加减小柴胡汤。方中以柴胡、黄芩和解表里两清疟痢之邪，以人参补中虚、益胃阳，白芍、当归护阴和血，黄芩、丹皮两清气血，加谷芽、山楂消导积滞。全方是正邪兼顾、消补并施、表里双解、气血两调的和解之方。

九七、春温内陷下痢，最易厥脱，加减黄连阿胶汤主之。

春温内陷，其为热多湿少明矣。热必伤阴，故立法以救阴为主。救阴之法，岂能出育阴坚阴两法外哉！此黄连之坚阴，阿胶之育阴，所以合而名汤也。从黄连者黄芩，从阿胶者生地、白芍也，炙草则统甘苦而并和之。此下三条，应列下焦，以与诸内陷并观，故列于此。

加减黄连阿胶汤（甘寒苦寒合化阴气法）

黄连三钱 阿胶三钱 黄芩二钱 炒生地四钱 生白芍五钱 炙甘草一钱五分

水八杯，煮取三杯，分三次温服。

〔讲解〕

本条述春温伤阴内陷下痢的证治。

“春温"，指春季发病，起病急，传变快，初起即是里热和伤阴证候的一种温病，属温病之不挟湿者。春温病情自重，如合并痢疾，阴竭于下，气脱于上，极易出现四肢逆冷，脉微或散大、汗出、气促等厥脱危证。对春温内陷下痢，急当救阴并清泄里热以防厥脱，方用加减黄连阿胶汤。该方是在《伤寒论》黄连阿胶汤的基础上化裁而成。方中以黄连、黄芩清泄里热，以阿胶、生地、白芍育阴，加甘草和中，甘苦并用可合化阴气。

〔临证意义〕

本条所述对临床的指导意义有二：

1)指出春温合并痢疾，极易出现厥脱。春温属温病的一种重证类型，本身热重伤阴，传变迅速，就容易出现厥脱变证，痢疾热毒内攻也容易出现厥脱，春温合并痢疾，"极易厥脱”，吴氏这一告诫，完全符合临床实际，不容忽视。

2)提出下痢用育阴清热一法。痢疾属虚者，从伤脾胃阳气考虑者多，但是从春温发病，本已伤阴，下利脓血也会伤阴，因此提出育阴清热一法，很有意义。加减黄连阿胶汤，虽为春温内陷下利而设，但如痢疾或其它热性病热盛阴伤者，也可运用此方治疗。需要注意的是，一旦出现厥脱，黄连阿胶汤很难应急。应急从厥脱论治，立即选用有效方法救治。

九八、气虚下陷，门户不藏，加减补中益气汤主之。

此邪少虚多，偏于气分之证，故以升补为主。

加减补中益气汤(甘温法）

人参二钱 黄芪二钱 广皮一钱 炙甘草一钱 归身二钱 炒白芍三钱 防风五分 升麻三分

水八杯，煮取三杯，分三次温服。

〔讲解〕

本条述气虚下陷的治疗。

“门户不藏”，指痢疾脓血便不止。气不能固摄而下陷，下焦门户失于闭藏，故见便泻或下利脓血不止，当伴有小便清长，脉沉等，此属邪少虚多，用加减补中益气汤补中益气升发脾阳。

〔临证意义〕

临床运用案例：

加味补中益气汤治疗久痢案： 曹XX，女，76岁，于1962年9月22日初诊。三个月前下利脓血及粘液样便，每日二十次左右，腹痛有里急后重感，住某医院诊为细菌性痢疾，经用抗菌素治疗十余日，症状消失出院，三天后又复下利脓血粘液样便，症状基本同前，住另一医院，又用抗菌素治疗一星期，症状再次消失出院，几天后，又复发下利，呈粘液涕状便，仍有里急后重感，请某中医诊治，服汤药五剂，痢止，最近每日晚上咳嗽，有白粘痰，下午自觉发热，有时体温稍高，大便每天一〜三次，不爽而稍夹脓血及粘液，尚有里急后重感，不思饮食，只能食稀粥，腹胀，五心烦热，小便尚佳，脉寸尺弱，两关弦，左细右大，舌质暗，苔白腻少津，属中气下陷，脾失健运，治益调脾胃，益中气，用补中益气汤加味。处方：

生黄芪一钱五分 党参一钱 生白术一钱 当归一钱 陈皮一钱 升麻七分 柴胡七分 炙甘草五分 粉葛根一钱 生姜二片 大枣三枚 服三剂。

于9月29日复诊：服药后大便成条而微干燥，无脓血粘液，无里急后重，尚稍咳嗽，有少量痰，食纳转佳，脉滑微数，舌正红苔减，继续调和肺胃，温化痰湿。原方去黄芪、粉葛根，加半夏粬一钱五分，前胡一钱，茯苓二钱，三剂。至次年因其它病来门诊，云服上药后下痢后重未再复发，说明痢疾已完全治愈。 (《蒲辅周医案》）

九九、内虚下陷，热利下重，腹痛，脉左小右大，加味白头翁汤主之。

此内虚湿热下陷，将成滞下之方。仲景厥阴篇，谓热利下重者，白头翁汤主之。按热注下焦，设不差，必圊脓血；脉右大者，邪从上中而来；左小者，下焦受邪，坚结不散之象。故以白头翁无风而摇者，禀甲乙之气，透发下陷之邪，使之上出；又能有风而静，禀庚辛之气，清能除热，燥能除湿，湿热之积滞去而腹痛自止。秦皮得水木相生之气，色碧而气味苦寒，所以能清肝热。黄连得少阴水精，能清肠澼之热。黄柏得水土之精，渗湿而清热。加黄芩、白芍者，内陷之证，由上而中而下，且右手脉大，上中尚有余邪，故以黄芩清肠胃之热，兼清肌表之热；黄连、黄柏但走中下，黄芩则走中上，盖黄芩手足阳明、手太阴药也；白芍去恶血，生新血，且能调血中之气也。按仲景太阳篇，有表证未罢，误下而成协热下利之证，心下痞硬之寒证，则用桂枝人参汤；脉促之热证，则用葛根黄连黄芩汤，与此不同。

加味白头翁汤(苦寒法）

白头翁三钱 秦皮二钱 黄连二钱 黄柏二钱 白芍二钱

水八杯，煮取三杯，分三次服。

〔讲解〕

本条述热利下重的证治。

如果泄泻出现腹痛、"里急后重”的痢疾证候，为湿热下注伤及气血，将转为痢疾。从脉象看，右主气，右寸关以候肺脾，“右大"者，说明上中焦气分热邪未解。左寸脉以候心、肝、肾，“左小”者，说明下焦有邪结而不散。上中焦热邪不解而入下焦，故曰“内虚下陷"。治疗当用加味白头翁汤。白头翁汤为《伤寒论》治疗热利下重的代表方剂。本方在原方基础上加黄芩、白芍。加黄芩者，以清上中焦之热，加白芍者，以柔肝缓急止痛。

〔临证意义〕

从第八十六条至九十九条均论痢疾的证治。痢疾为夏秋季常见的一种肠道传染病。吴鞠通论痢，既阐述前人经验，也补充了新的内容：

1)在病因病机方面，指出由湿热内蕴，挟杂食积，气血阻滞，下注大肠而成痢。

2)在辨证及预后判断方面，指出：

①凡初痢、正不虚、邪轻浅、邪有出路、邪机向外、无合并证、无宿疾，非湿热体质者易治，预后良好；反之，则难治，预后也差。

②痢疾常继发于疟疾、春温、下利之后。

③痢疾重证常可出现闭（神昏）、厥、脱等危重证。

3)在治疗方面，挟表者，用活人败毒散。初痢者，用加减芩芍汤。久痢者，应考虑补虚、益气、温阳、固涩，根据不同证候，分别提出人参石脂汤、加减附子理中汤、附子粳米汤、加减补中益气汤等。对危重证和合并证的处理方面，中痞神昏者用泻心汤；春温合并痢疾谨防厥脱，用加减黄连阿胶汤；合并疟疾者，用加减小柴胡汤；下利将转痢疾者，用四苓合芩芍汤、加味白头翁汤。对痢疾的证治，应与下焦篇第六十三条至第七十七条合看，以得其全。

上述有关痢疾的辨证论治经验，至今仍有其临床指导意义。

秋燥

一百、燥伤胃阴，五汁饮主之，玉竹麦冬汤亦主之。

五汁饮(方法并见前）

玉竹麦门冬汤(甘寒法)

玉竹三钱 麦冬三钱 沙参一钱 生甘草二钱

水五杯，煮取二杯，分二次服。土虚者，加生扁豆，气虚者，加人参。

〔讲解〕

本条述燥伤胃阴的治疗。

“秋燥”，已如上焦篇所述，为感受秋季清凉干燥之气而发生的外感病，以伤津液为其主要病理损伤。凉燥为燥之胜气，其证治已见述于上焦篇后之《补秋燥胜气论》，温燥为燥之复气，其证治仍按上中下焦分述。中焦秋燥，即述温燥之在中焦的证治。

燥伤胃阴后，宜甘寒濡养胃阴，用五汁饮、玉竹麦门冬汤。此两方均为甘寒养肺胃之阴的方剂，因此，上、中焦均可应用。由于人体阴精和阳气是互根互用的，阴伤则气无由生，所以阴虚还常合并气虚，可在养阴药中辅以益气，伤脾气者，可加白扁豆。脾、肺之气俱虚者，可加人参。

一百一、胃液干燥，外感已净者，牛乳饮主之。

此以津血填津血法也。

牛乳饮(甘寒方）

牛乳一杯

重汤燉熟，顿服之，甚者日再服。

〔讲解〕

本条述外感已净，燥伤胃液的治疗。

牛乳，性甘、微寒，有补虚止渴之功效。为甘寒育阴法。以方测证，此为温燥伤人，致使胃燥。虽外感初解，但阴液未复，故用牛乳 血肉有情之品，以“津血填津血”，达到滋阴补虚的目的。此法为温病恢复期常用的饮食调养法。

一百二、燥证气血两燔者，玉女煎主之。

玉女煎方(见上焦篇）

〔讲解〕

本条论述气血两燔的治疗。

燥证，既有高热，又有出血见证，称为“气血两燔”。由于燥证重在伤阴，所以在治疗方面，在清热凉血散瘀的同时，必加养阴，方用玉女煎，即指上焦篇第十条玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方。

〔临证意义〕

燥证之在中焦，燥邪热盛，易伤津液，但以伤胃阴为主，在养胃方面，除上述五汁饮、玉竹麦门冬汤、牛乳饮等之外，如益胃汤、沙参麦冬汤也是常用之品。如热象偏重，治以清热为主，养阴生津为佐，阴充则燥热亦减。用加减玉女煎，即清热凉血，养阴生津之法。

小结

一、本篇论述了中焦温病的病机，指出中焦温病从病程来看，属于温病的极期，多由上焦温病传变而来，所谓“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也”。中焦温病的病位在胃与脾。病性其不挟湿者，以里热证和里实证为主，挟湿者，以里湿热证为主。温病入中焦，邪热盛实，正气不衰，正邪交争激烈。

二、本篇论述了中焦温病的辨证论治。从病因上可分为挟湿和不挟湿两大类。其不挟湿者，阳明病居多。其病理特点一是阳热盛，一是伤阴。所以在治疗上要以清法和下法祛邪，以养阴生津扶正。在祛邪方面，燥热未结者，用清法清除热邪，热邪在气者，用白虎汤；入营者，用清营汤；闭心包者，仍用三宝；气血两燔者，用玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方；燥热结实者，用下法攻逐热结。轻者用小承气汤；重者用大承气汤；热结旁流者，用谓胃承气汤。兼见正虚者，攻下与扶正合用，用增液承气汤、新加黄龙汤。有合并证者，可同时处理合并证，文中并以导赤、宣白、牛黄承气汤、承气合小陷胸汤为例，说明兼顾合并证的处理方法。对下后的处理，主要有三点：正虚邪少者，当急复胃阴；下证复聚者，宜增液不宜承气，下后忌暴食，以免食复。在扶正方面，宜用甘寒养胃阴，或合用咸寒增液，如益胃汤、玉竹麦门冬汤、増液汤等。由于热邪既伤阴，又伤气，因此在清热的同时常辅以益气，如白虎加人参汤。为了顾护津液，文中还提出“得利，止后服”，禁纯用苦寒，禁淡渗利小便，禁连下等治疗禁忌以保存津液。中焦温病之挟湿者，太阴病居多。其病理特点，一为热盛，一为湿盛。热盛则伤阴，湿盛则困脾，阻塞气机。在治疗上，既要清热，又要祛湿。清热的方法有四：一是苦寒清热，如黄芩滑石汤之类；二是甘寒清热，如三石汤之类；三是清营凉血，如加味清宫汤等；四是清心开窍，如先与紫雪丹，再与清宫汤。祛湿的方法主要有六：其一是疏风散湿，如活人败毒散等；其二是芳香宣化，如加减正气散等；其三是辛苦通降，如杏仁滑石汤、泻心汤等；其四是淡渗利湿，如茯苓皮汤、薏苡竹叶散等。其五是益气化湿，如人参泻心汤；其六是温阳化湿，如厚朴 草果汤等。由于湿邪易阻寒全身气机的升降，因此祛湿必须注意宣畅气机，出现三焦俱受者，当用分消。

三、本篇指出，由于湿热以互相转化，湿热的多少经常处于变化之中，因此对湿热类病证要注意湿热的多少进退，随证施治。湿去热存者，治从温热；湿盛阳微寒化者，治从寒湿。

四、本篇所论痹疸疟痢，虽附列本篇，但吴氏在继承前人认识的基础上作了不少补充和发展，请注意学习。由于痹疸疟痢均为中医独立疾病，本篇所论，重在“论前人之未备者”，因此，还要参阅这方面的系统论述，始得其全。

复习思考题

1、中焦温病的含义是什么？

2、中焦温病的主要证候有哪些？治疗原则是什么？代表方剂是什么？

3、何谓热结旁流？在《伤寒论》和《温病条辨》中对该证的治疗有何不同？

4、阳明温病，下之不通的证候有哪些？病机是什么？治疗原则是什么？

5、请简述中焦温病之不挟湿者有哪些洽疗禁忌？为什么？

6、温热与湿热对小便不利的治疗有何不同？为什么？

7、益胃汤、增液汤各由什么药物组成？其适应证是什么？

8、茵陈蒿汤、二金汤、茵陈四逆汤都是治疗黄疸的方剂，它们的适应证有何不同？

9、湿温常用的化湿方法有哪些？请举例说明之。

10、热闭心包和湿热蒙闭心包临床如何鉴别？在治疗上有何不同？

11、何谓苦辛法？适用于什么病证？请以黄芩滑石汤为例说明之。

12、湿痹的病机和主要证候有哪些？其代表方剂是什么？

13、痢疾的病机是什么？为什么说“日数十行者反易治，“一二行或有或无者”难治？初痢和久痢在治疗上有何不同？请举出代表方剂。

14、温热和暑温都可以出现黄苔，如何鉴别？寒湿和暑温在舌苔上如何鉴别？温热和湿温在脉象上有何不同？

15、白虎汤、三石汤、清营汤的适应证是什么？能否从舌象上找到选用上方的依据？

16、白虎汤和承气汤的适应证有何不同？能否从脉象上找到选择上方的依据？